恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023 年)-内科处理

原文内容较长，我们一起学习一下其中的内科处理相关的内容

恶性肠梗阻基础治疗

包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面,总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施

①“减”指 减压引流,有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口 术(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、X 线 引导经皮穿刺胃造瘘术 ( percutaneous radiological gastrotomy, PRG)、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。经鼻减压有误吸风险,经皮-胃减 压有胃肠渗漏风险,合并腹水患者可能导致弥漫性 腹膜炎,经皮食管胃造口术(percutaneous transesophagealgastrostomy, PTEG) 可以减少上述风险,充分 减压成功率为 88%,严重并发症发生率为 4%,见 图 2

②“加” 指改善营养和体能。全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)是 MBO 伴完全肠梗 阻患者赖以生存唯一营养来源,但 TPN 不能作为终 末期患者常规治疗,更不能作为一种对患者及其家 属的心理安慰。MBO 患者家庭肠外营养未能得出 对患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结 论,对年轻、肿瘤生长慢、肿瘤未累及重要生命器官 的 MBO 患者仍可获益。选择 TPN 适应证的一个有效考量是 Karnofsky 评分>50 分。完全性肠梗阻是 肠内营养禁忌证, 但在放置肠梗阻导管的情况下,选择蛋白质制剂或无渣肠内营养制剂,可获得 一定效果

③“抑”指生长抑素,可抑制多种生长激 素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻 恶心、呕吐等症状,推荐长效奥曲肽,最大剂量可达到 2. 2 mg / d,止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药

④“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药,推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用,和/ 或使用COX-2 抑 制 剂 如 塞 来 昔 布, 避 免 滥 用 抗 生 素

⑤“利”指利尿,可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环,因 MBO 患者水、电解质平衡 紊乱,以保持尿量 1000 ml/d 为宜

⑥“动”指运动 和促进胃肠排空。肠道排空推荐用碘海醇 15ml 生理盐水稀释口服,3 次/d,最大剂量可为 100 ml/ d。口服碘海醇后 24 h 内到达结肠提示粘连性肠梗阻,可以非手术缓解,其预测灵敏度为 92%、特异度 为 93%。碘海醇对 MBO 的肠梗阻缓解率缺乏充 分研究,需要注意潜在肾毒性和消化道出血风险

恶性肠梗阻精准强化治疗

MBO 转化治疗需 要精准强化治疗:①MBO 患者经过多轮、多线或跨线化疗,肿瘤耐药性增强;②患者体质差、反复治疗后不良反应累积,对常规治疗耐受性降低;③精准 强化治疗才能更有效控制肿瘤,为减瘤和延长无梗 阻生存期创造条件。因此,MBO 患者特别需要根据 肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗 才能获得更好效果。靶向治疗、免疫治疗、代谢治 疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等 成为 MBO 经常选用的抗肿瘤治疗方法

腹腔热灌注化疗

胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的 MBO 患者,即使原发 病灶能行“根治” 性切除术或最大程度细胞减灭 术,腹腔也可能出现肿瘤残留,若患者一般情况允 许(Karnofsky 评分>70 分)、无广泛性腹膜转移(腹 膜癌指数<20 分)或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩,建议行腹腔热灌注 化 疗 ( hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)。腹腔热灌注化疗机应具有精准控温、精准定位和精准清除三大特征,灌注温度维持在(43. 0±0. 1)℃ 、灌注时间为 60 min、灌注液容量一般为生理盐水 4 ~ 6 L、灌注速度控制在 400 ~ 600 ml/ min。除使用腹腔灌注机器外,也可术中植入腹腔化疗港用于术后腹腔化疗,3~5 次为 1 个周期,推荐治 疗 6 个周期

化疗药物可根据肿瘤种类选择,胃癌多选用紫 杉醇、多西他赛、铂类和 5-氟尿嘧啶;结直肠癌 选用丝裂霉素、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和伊立替康[22];妇科肿瘤选用铂类、紫杉醇、多西他赛、吉西 他滨、伊立替康和培美曲塞等;腹膜假黏液选用 铂类、丝裂霉素和表柔比星等;肝、胆、胰腺癌选 用紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、卡铂、顺铂、5-氟尿 嘧啶、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。也可以根据化疗药物特性、适应证和肿瘤化疗敏感性使 用其他药物进行 HIPEC

HIPEC 治疗常见并发症有心动过速、呼吸抑制、发热和胃肠道反应。心率>120 次/ min,首先考虑血容量是否不足,应加强补液;呼吸抑制或血氧 饱和度降低,应注意麻醉药物和灌注液用量,必要 时停止治疗;治疗时患者体温会有上升,但一般≤38. 5℃ ,无需特殊处理,若治疗结束后患者体温>38. 5℃需要排除是否合并感染;治疗过程中出现胃 肠道反应可给予抑酸、护胃、止吐等对症处理

恶性肠梗阻术后维持和康复治疗

术后维持和 康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗。营养治疗是 MBO 整个治疗过程的基础和一 线疗法,术后仍优先选择肠内营养:从少量逐步过渡到全肠内营养,从水解蛋白制剂过渡到整蛋白 制剂,从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂, 适当补充谷氨酰胺、 精氨酸等免疫营养素。MBO 患者肠功能下降,肠内营养不能满足需求时适当补充肠外营养。有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键, 应遵循精准强化、 低毒高效治疗原 则,尽量选择细胞周期特异性化疗药物,在减少单 次给药剂量可以达到“低毒高效”目的;如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证,应综合考虑。MBO 患者需要长期治疗,合理安排治疗周期,避免无效和过度治疗。

文献来源

中国抗癌协会.恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(06):730-737.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.06.006.

来源：刘之说公众号

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