抗栓大咖谈 | 2024中国NSTE-ACS指南解读，解析抗栓治疗新进展

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替格瑞洛+阿司匹林DAPT应作为ACS抗栓治疗的初始方案，而ULTIMATE-DAPT研究证实了替格瑞洛单药治疗在长期管理中的有效性和安全性

在全球范围内，冠心病依然是导致心血管事件和死亡的主要原因之一[1]。但是随着医学科技的飞速发展，对冠心病的认识不断深入，尤其是美国心脏病学会（ACC2024）年会公布了多项冠心病领域的最新研究成果，与此同时，我国也正式发布了《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2024）》[2]（以下简称“新指南”），这些都为冠心病管理带来了全新的视角，尤其是在抗栓治疗领域，为临床实践提供了更加精准化和个体化治疗方向。

对此，“医心有道”心血管内科临床诊疗思维提升项目“抗栓大咖第31期”于2024年8月30日（周五）18:30-20:00进行在线直播，特邀大连市中心医院郑晓群教授、大连市医科大学附属第二医院牛楠教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授、大连医科大学附属第二医院王虹艳教授及中国医学科学院阜外医院吴娜琼教授就新指南的重要更新和ACC2024的热点议题分享了独到见解。本文将梳理重点，以飨读者。

ACC 2024血栓与动脉粥样硬化热点速递

在郑晓群教授的主持下，会议正式拉开序幕。时隔8年更新的新指南，结合近年的最新临床证据、我国国情及临床实践经验，在危险分层策略、抗栓治疗、有创治疗、合并疾病处理和长期管理等方面有较大的更新。刘宇扬教授结合自己的临床经验，对新指南的抗栓部分进行了深入浅出地解读。

ACS患者抗血栓治疗方案流程建议

在ACS患者抗血栓治疗方案的流程方面，新指南建议对无口服抗凝适应证的ACS患者在介入治疗后应立即停用肠外抗凝，并推荐NSTE-ACS患者在确诊后应尽早在阿司匹林基础上使用 1种 P2Y12受体抑制剂，其中应首选抗血小板强度更强的替格瑞洛，并维持DAPT至少12个月。此外新指南仍不推荐在冠状动脉造影前常规使用血小板糖蛋白IIb/Ⅲa受体抑制剂。

图 新指南对NSTE-ACS抗栓药物推荐

刘宇扬教授认为，既往的PLATO研究[3]早已证实替格瑞洛较氯吡格雷能够显著降低ACS患者心血管死亡相对风险21%、支架血栓相对风险33%，而且两者在ACS患者中的大出血风险并无显著差异，因此替格瑞洛+阿司匹林的DAPT理应成为ACS抗栓治疗的首选，但是我国P2Y12受体抑制剂的选择呈现与指南推荐背离的情况，其中越高危的患者使用氯吡格雷的比例越高，而这需要我们去进一步改变。

个体化抗血小板疗程及延长抗栓建议

新指南建议对于接受 DAPT的患者，如3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，应考虑行单一抗血小板药物（阿司匹林或 P2Y12受体抑制剂，首选 P2Y12受体抑制剂）治疗以减少出血风险，其中对于合并高出血风险的患者，1个月 DAPT后可考虑阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗。但不建议在NSTE-ACS 30天内进行 P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗。而在延长抗栓疗程的建议中，新指南认为可考虑将P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药长期治疗的替代方案。

图 新指南对NSTE-ACS抗栓疗程推荐

刘宇扬教授强调，个体化的DAPT降阶治疗主要是基于替格瑞洛的系列研究，包括TWILIGHT研究、TICO研究、T-PASS研究[4-6]以及ULTIMATE-DAPT[7]等，这些研究均表明在不同人群中，在短期DAPT后替格瑞洛单药治疗相较传统的DAPT治疗在降低出现出血风险的同时并不增加缺血风险，而相反基于氯吡格雷的STOP DAPT-2 ACS研究则发现1~2个月DAPT后氯吡格雷单药治疗与标准DAPT相比未能达到净临床获益的非劣效性。因此在降阶梯治疗应注意P2Y12抑制剂种类的选择。

ACC 2024血栓与动脉粥样硬化热点速递

牛楠教授围绕心血管疾病的综合管理、抗栓治疗和血脂管理等三个方面介绍了ACC2024的最新研究成果。

任重道远，心血管疾病综合管理的优化

一项针对社会经济地位较低的心血管疾病患者的研究显示[8]，与常规护理方式相比，病例管理和（或）经济激励的联合干预模式，能够显著提高这类患者完成心脏康复课程的比例。而另一项TELE-ACS的研究[9]则重点探讨了远程医疗服务在急性冠脉综合征（ACS）患者中的应用，该研究发现通过家庭12导联心电图、血压和氧饱和度监测，以及远程会诊等措施，能够显著降低ACS后心血管高危患者的再入院率和急诊就诊率，同时能够显著降低9个月内的心梗发生率。

图 TELE-ACS研究

牛楠教授表示，对于难以获得优质医疗或依从性较差的心血管疾病患者，可通过病例管理、经济激励和远程医疗等新型措施提升治疗效果，而这为未来医疗服务模式的创新提供了方向。

化繁为简，抗栓阶梯治疗的深入探讨

ACS或经皮冠状动脉介入术（PCI）术后患者常规推荐使用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂进行双联抗血小板治疗（DAPT）12 个月[10]。然而，长期DAPT维持会增加出血的风险。为了更好地平衡缺血和出血的风险，短期 DAPT 后使用强效 P2Y12 抑制剂单药治疗是一种新的选择。

ACC2024上，陈绍良教授团队的ULTIMATE-DAPT研究[7]进一步探讨了ACS患者PCI术后短期DAPT后长期替格瑞洛单药治疗的可行性。结果显示，替格瑞洛单药治疗在不增加缺血风险的情况下显著减少了出血风险，为ACS患者术后缩短DAPT疗程提供了有力的证据支持。

图 ULTIMATE-DAPT研究

此外，陈绍良教授团队的另一项IVUS-ACS研究[11]表明，相较血管造影引导，血管内超声（IVUS）引导PCI能够显著降低ACS患者的心梗和靶血管重建发生率，而这也进一步提升了DAPT降阶治疗的安全性和有效性。

图ULTIMATE-IVUS研究

牛楠教授总结道，随着腔内影像、支架技术和抗栓药物的不断发展，目前临床更倾向于探索降阶治疗，以期在减少出血风险的同时不增加缺血风险，而这两项重磅研究为替格瑞洛单抗优化治疗提供了高质量的中国患者数据。

相辅相成，动脉粥样硬化斑块的管理

动脉粥样硬化斑块是脂质沉积、炎症变化、细胞迁移和动脉壁损伤之间复杂相互作用的结果，既往大量研究已经证实将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平降至非常低的水平，可减少总的动脉粥样硬化斑块负担。但是这样就足够了吗？ACC2024发布的PREVENT研究[12]表明，在单纯的最佳药物治疗（OMT）基础上，针对易损斑块预防性PCI可以进一步显著降低患者靶血管失败（TVF）风险，并减少全因死亡、心梗和血运重建的发生风险，为非血流限制性易损斑块的干预提供了新的思路。

图 PREVENT研究

此外，为了更有效地促进LDL-C的达标管理，TACTiC研究[13]尝试使用技术辅助自我选择网络应用程序，以非处方药方式获取小剂量瑞舒伐他汀（5 mg），观察患者是否能够安全有效地使用。结果表明技术辅助手段能够大幅提高瑞舒伐他汀5mg使用率，同时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅高达35.5%。

牛楠教授认为，在大数据和人工智能快速发展的新时代，我们应该积极探索和推广新技术在医疗领域的应用，以期为患者提供更加便捷、个性化的医疗服务，从而达到最佳的治疗效果。

最后，郑晓群教授总结道，ACC2024和新指南不仅为临床医师提供了全新的治疗选择，也为患者带来了更好的预后和生活质量改善的希望。尤其是新指南的发布，标志着抗栓治疗策略在中国本土化应用方面取得了重大进展，该指南不仅基于全球最新的循证医学证据，还结合了中国患者的独特临床特征，对抗栓治疗进行了个体化和精准化的调整。

讨论环节

在郑晓群主持的会议讨论环节中，王虹艳教授和吴娜琼教授就临床抗栓治疗的常见热点问题进行了精彩讨论。

图 讨论环节

王虹艳教授表示，在ACS的真实临床诊疗中，氯吡格雷+阿司匹林的应用仍然相对普遍，与循证证据和指南推荐的替格瑞洛+阿司匹林的DAPT方案有一定的背离，需要我们未来去不断更新治疗方案。当然DAPT方案也不应一刀切，需要充分考虑患者的缺血风险和出血风险来进行个体化决策。此外ULTIMATE-DAPT研究证实了替格瑞洛单药治疗的可行性，为高出血患者带来了全新的治疗选择，并得到了指南的推荐，值得我们在未来去尝试。

吴娜琼教授认为，在临床中对于复杂冠脉病变，包括左主干病变、分叉病变、钙化病变和弥漫病变等，为减少将来心血管事件风险，通常会选择基于替格瑞洛的DAPT方案，以及在将来的延长抗栓治疗中也会优先选择替格瑞洛单药治疗。但是也应充分结合患者的出血和缺血风险，制定个体化的抗栓方案。

参考文献：

[1]. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2022概要.中国循环杂志, 2023, 38(6): 583-612.
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[11]. Chen S, et al. 2024 ACC. Intravascular Ultrasound-guided Versus Angiography-guided Percutaneous Coronary Intervention In Acute Coronary Syndromes: The Multicenter, Randomized, Blinded, Ivus-acs Trial. No. 413-14.
[12]. Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024;403(10438):1753-1765.
[13]. Steven E. Nissen, et al. 2024 ACC. Outcomes After Technology Assisted Nonprescription Rosuvastatin Administration: The TACTiC Trial.No. 411-14.

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