山东
“近期，我们看了在菏泽市医保局网站上公开的违法违规使用医保基金的典型案例，这些大多都发生在群众身边，以往看病抱着‘多一事不如少一事’的思想，现在知道有这方面的检查，以后到医院看病更安心了。”近日，在说起违规使用医保基金案例时，菏泽市牡丹区北城办事处张先生说。
2024年4月以来，菏泽市纪委监委围绕医疗医保领域过度检查套取医保基金等侵害群众利益等突出问题，深入开展“清风护航医保基金”监督检查，重点围绕群众缴纳医保费用、家庭医生签约服务医保政策补贴、医保目录内药品使用情况、医保基金支出使用情况，探索“纪委监委牵头+职能部门深度参与”的监督办法，以“室室”“室地”联动、“大数据”比对等方式方法，督促全市医保部门持续加强医保基金监管，筑牢医保基金监管防线，保护广大人民群众“看病钱”“救命钱”。
市纪委监委第五监督检查室充分发挥数字监督作用，先后协调医保部门调取医院HIS数据8.7亿条、药品耗材进销存数据5290万条、医保中心及地纬公司报销数据约1.8亿条，对医疗机构就诊人群、就诊时间、就诊疾病种类，药品进销存情况，报销情况等进行了全面的数字化核实比对。
针对比对发现的疑点信息，并结合群众反映较多的问题，市纪委监委联合医保、公安、财政等部门以相互交叉的形式在全市范围开展了专项检查，通过数据对比、实地查看、抽查病历、审查账目、核验资质等多种途径，发现有关职能部门存在医保基金日常监督管理不到位、医保基金安全防控结算机制不健全、查处医疗服务市场违法行为力度不大等7方面问题，问题线索45条。
发现有关医疗机构分解住院、过度诊疗、群众部分用药需求不能得到满足等共14个方面285个问题，比如“某综合医院存在将B型钠尿肽前体测定、胃蛋白酶原、CT扫描、X线平扫、彩超检查等检查项目纳入常规检测，涉及医保统筹金额165119.4元”“某护理院存在管理不规范，导致参保人重复享受医保待遇的违规，造成医保基金损失16347元”“某专科医院存在过度检查、超标准收费、串换项目收费、超医保支付范围使用限支付范围药品纳入医保基金结算的违规行为，造成医保基金损失35万元”。
针对监督检查发现的问题，市纪委监委分别向市医保局、市卫健委、各县区政府反馈问题并移交了相关问题材料，督促市医保局联合市卫健委印发了《全市医疗医保领域过度检查等套取医保基金集中整治实施方案》，依法依规督促问题及时整改到位，目前纪检监察机关已向有关部门制发纪检监察建议15份，并督促其通过公众号、网站等途径主动曝光典型案例28例。
结合“小切口”专项整治督促医保及相关部门行政处罚约1085万元，以追回、拒付等其他方式挽回经济损失约3264万元。
“开展清风护航医保基金监督检查后，我们及时督促医保部门推进医疗机构自查自纠，加强与卫生健康、市场监管沟通协调，减少医保基金支出压力以及群众看病负担。下一步，将督促医保部门聚焦重点改革、待遇保障、经办服务、制度机制等多方面，通过推进集采改革，提高门诊待遇封顶线，完善医保帮扶机制，提高生育待遇等多种方式优化群众看病就医实际体验，维护医保基金安全。”市纪委监委相关负责人表示。（通讯员：李严敏 王冰）
来源：大众日报·大众新闻客户端 记者：王兆锋 蒋鑫
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