抗幽门螺杆菌治疗“避坑”指南

相关数据显示，我国幽门螺杆菌人群感染率近50%。根除幽门螺杆菌可有效阻止消化道疾病的发生和发展，降低胃癌发病率。合理使用抗生素、质子泵抑制剂和铋剂是根治幽门螺杆菌、减少不良反应的关键，因此，开具适宜且个体化的处方尤为重要。以下列举几种临床上不合理的抗幽门螺杆菌方案，为抗幽门螺杆菌药物合理使用提供参考。

不合理方案一：

阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林

阿莫西林克拉维酸钾是阿莫西林与克拉维酸钾的复合制剂，易引起淤胆型肝炎，是导致肝脏毒性最常见的药物。美国一项前瞻性药物性肝损伤研究显示，有12%的病例被认为是由阿莫西林克拉维酸钾引起的。

治疗幽门螺杆菌的阿莫西林日剂量为2克，远高于阿莫西林克拉维酸钾的通常推荐剂量，且尚未有指南和共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌。抗幽门螺杆菌疗程长，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾会进一步增加肝损伤的风险，因此，抗幽门螺杆菌感染不应使用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林。

不合理方案二：

克拉霉素缓释片代替克拉霉素普通片

幽门螺杆菌多分布于胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌。而缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效治疗目的，在胃部释放的药量较少，大部分在小肠和结肠释放，因此，克拉霉素缓释片对胃窦部幽门螺杆菌起不到太大的杀灭作用。而克拉霉素普通片剂起效快，对胃内幽门螺杆菌能快速起效。

此外，克拉霉素缓释片并没有获准用于治疗幽门螺杆菌，因此临床使用缓释剂型为超说明书用药，易增加不良反应。

不合理方案三：

以H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂

目前推荐的根除幽门螺杆菌方案均含有质子泵抑制剂，其主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内氢离子浓度指数（pH），从而增强抗生素的作用，具体作用包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性、提高胃液内抗生素浓度等。质子泵抑制剂具有抑酸完全、抑酸时间长等功能，抑酸能力远超H2受体拮抗剂。

此外，幽门螺杆菌会产生尿素酶，促使其定植于胃黏膜。质子泵抑制剂可与尿素酶的活性部分形成二硫键，从而抑制尿素酶的活性，进而抑制幽门螺杆菌的代谢活性及其在胃内的定植。因此，不宜用H2受体拮抗剂替代质子泵抑制剂。

不合理方案四：

质子泵抑制剂一次性给予一天剂量

质子泵抑制剂应用于幽门螺杆菌治疗时，通常采用双倍标准剂量，每日分2次给药。质子泵抑制剂经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多且进餐会使其活化，因此应在早餐前使用质子泵抑制剂。

但每日一次性使用质子泵抑制剂不能有效根除幽门螺杆菌。应用质子泵抑制剂与抗菌药物联合根除幽门螺杆菌，抑酸时要求胃内pH值大于5的时间超过18小时／天，故应每日使用两次质子泵抑制剂，以减少夜间酸突破现象，另一次应在晚餐前半小时服用。

不合理方案五：

选左氧氟沙星作为初次抗幽门螺杆菌药物

目前，用于抗幽门螺杆菌的药物有6种：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星。其中，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高（＞20%）；阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（＜5%）。

2016年，美国食品药品监督管理局对氟喹诺酮类新增黑框警告，警示这些药物与发生肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的致残性永久性副作用相关。为了尽可能提高治疗根除率，从有效性、安全性上考虑，初次治疗幽门螺杆菌不宜使用含左氧氟沙星方案。

不合理方案六：

甲硝唑与含酒精药物同时服用

甲硝唑与酒精同时服用会导致双硫仑样反应（体内乙醛蓄积的中毒反应），因此不应与藿香正气水等含有酒精的药物同时服用，并且医生要提醒患者，在使用甲硝唑治疗中和停药后1周内禁止饮酒。

不合理方案七：

胶体果胶铋胶囊使用剂量不合理

根除幽门螺杆菌的治疗方案推荐经验性铋剂四联治疗方案，疗程为14天，除非当地的研究显示10天治疗方案的根除率超过90%时，才考虑疗程为10天的治疗方案。

铋剂对幽门螺杆菌耐药菌株的根除率额外增加30%～40%，短期应用安全性高，即使治疗失败，以后其他抗生素的选择余地也较大，因此除非有铋剂禁忌证或已知属于低耐药率地区，经验性治疗根除幽门螺杆菌应尽可能应用铋剂四联治疗方案。

铋剂在胃酸环境中溶解性极差，抗幽门螺杆菌活性好，能破外细菌结构，使用铋剂24小时后，幽门螺杆菌成为亚细胞结构碎片。

虽然指南指出使用枸橼酸铋钾220毫克bid（每天2次、每次220毫克）为标准治疗剂量，果胶铋剂量待确定，但铋化合物大部分不吸收，只要以铋计算的剂量达到指南要求的440毫克／天，预计也可达到治疗效果。胶体果胶铋是以铋计，200毫克tid（每天3次，每次200毫克）的用法较指南剂量增加了近50%，增加不良反应发生的几率，甚至可能发生脑病。

此外，《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》指出，遇到铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗、患者存在难治性幽门螺杆菌感染情况时，可考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗；在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应等情况时，可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂。实施建议为铋剂四联方案加用以下中药，治疗后序贯应用荆花胃康胶丸（160毫克、3次／天，或240毫克、2次／天，疗程为3～4周）或半夏泻心汤，或以大黄、黄连、黄芩为主要成分的中药方剂。应用上述方剂替代铋剂，可达到与铋剂四联方案相近的根除率。

荆花胃康胶丸是天士力集团根据中医药传统理论，采用最新工艺独家研制生产的现代中药，其主要成分是土荆芥和水团花，依照中医理论，合理配伍，共凑理气散寒、清热散淤之功，且萃取其挥发油的精华，使有效成分高度富集，针对病灶发挥作用迅速。该药是胶丸剂型，每次只需服用2粒，十分方便，主要用于治疗胃炎、十二指肠球溃疡伴随的胃痛、胃胀等症状。现代药理研究表明，荆花胃康胶丸体外对幽门螺杆菌有强烈抑菌作用；临床研究表明，荆花胃康胶丸联合三联疗法对幽门螺杆菌的根除率可达81.3%。荆花胃康胶丸阻断幽门螺杆菌对胃黏膜的破坏，与常用的根除幽门螺杆菌方案合用，其保护黏膜的作用，可修复黏液屏障，促进胃表皮生长因子的生长；可以迅速中和胃酸，维持胃内的生理环境，同时还有很高的胆汁酸吸附率，保持胃内处于最合适的pH值。该药特有的挥发油成分能够通过抑制溃疡病患者胃肠道平滑肌的痉挛，起到迅速解痉止痛作用，可明显提高溃疡的愈合质量。协同传统三联疗法，能快速止痛，修复受损胃黏膜，有效治疗慢性胃炎和消化性溃疡。

文：岚汐

编辑：张曌

审核：魏李培 刘志勇