夏日体重之谜：警惕突来的消瘦

作者 | 龙亚波

单位 | 曲周县医院

前言

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes, MDS）是一种源于造血干/祖细胞水平损伤而产生的克隆性疾病，常同时或先后累及红细胞、白细胞及巨核细胞系造血祖细胞，引起周围血细胞、粒细胞及血小板减少。临床表现为贫血、感染和出血。部分MDS患者可逐渐进展为急性白血病，故又称为白血病前期。[1]

案例经过

现病史：患者男，47岁，缘于一月前无明显诱因出现乏力伴体重明显减轻，来我院就诊。

体格检查：T:36.2℃，P:84次/分，R:20次/分，Bp:101/72mmHg。患者神志清，精神尚可，面色苍白，表情自然，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，皮肤有弹性，未见水肿。

全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，结膜未充血，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反应灵敏。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。其他未见异常。

影像学检查:

上消化道造影结果如下图1所示：

上腹部CT平扫结果如下图2所示：

图2

化验室相关检查:

血糖结果如下图3所示：

图3

糖化血红蛋白结果如下图4所示：

图4

血常规结果如下图5所示：

图5

案例分析

血糖和糖化血红蛋白结果显示正常，血常规结果显示：白细胞数量正常，中度贫血，血小板数量略低，但白细胞散点图淋巴区和单核区出现相互交融，提示异常细胞的可能性大，触发我科室复检规则，遂进行涂片镜检。

外周血涂片形态如图6所示：

图6 外周血涂片（瑞-吉染色，油镜视野）

镜下可见原始细胞比例约占3%（倾向粒系），此类细胞大小较均一，胞核呈圆形或类圆形，核染色质细致，核仁1-5个不等，胞浆量少，染灰蓝色。成熟红细胞大小不均，部分红细胞有中空。血小板散在易见。与临床医生联系建议进行MICM相关检查以明确诊断。

因我院未开展骨髓细胞学等相关检测，数天后联系到上级医院主治医师，该病人最后确诊为：MDS-EB。

知识拓展

MDS-EB:原始粒细胞增加，但根据定义，原始细胞<20%。原始粒细胞的鉴别特征包括：细胞核/细胞质比值较大、核仁易见、核染色质呈细粒状、程度不一的细胞质嗜碱性、细胞质颗粒基本不存在，以及缺少高尔基区[2]。原始细胞内罕见Auer小体 ，但出现时无论原始细胞的占比如何，均可诊断为MDS伴原始细胞增多（MDS with excess blasts，MDS-EB）。

几乎所有MDS病例都可以检出至少1种致癌突变。其中多数突变累及转录因子，如RUNX1；表观调节因子，如DNMT3A、TET2、IDH；黏连蛋白复合体，如STAG2、CTCF；RNA剪接或翻译因子，如SF3B1；miRNA。

MDS中的某些基因突变具有独立预后意义。有的MDS-EB有Ph染色体和BCR-ABL融合基因，患者多为>60岁男性，进展快于2-9个月转为AML，治疗反应极差。按照WHO意见，这种MDS应归为CML，按原始细胞数分期。[3]

在细胞分类时，一个重要的问题是考虑到临床上一些常用的药物、生物试剂等，如复方磺胺甲恶唑等可导致中性粒细胞核分叶减少，轻度病态造血或不典型的病态造血现象比较常见，如一些营养性贫血(B12或叶酸缺乏)等均可引起骨髓细胞形态的改变，骨髓增生异常(病态造血)是一种克隆性疾病，骨髓增生异常是克隆性肿瘤的自身证据之一，但特异性不强，如粒细胞集落刺激因子可引起明显的中性粒系细胞病态造血，如颗粒明显增多、少分叶核等，PNH也可出现类似于MDS的表现,一些机理不明确的感染可见刺激性粒(单)细胞，形态似病态细胞，易与MDS中的病态造血混淆，应注意区分。

评估MDS时，特别是对于疑难病例存在应复查MICM检查。以观察继发性病态造血细胞的形态、程度、系列及临床特征，明确不同MDS的特点。

总结

大多数MDS为一系和(或)多系血细胞减少，且多为缓慢起病。因此，当遇见血细胞减少，慢性贫血症状，并不能用一般原因解释的患者时，应排除MDS的可能性。如镜下可见血细胞发育异常形态表现时，应考虑到MDS的可能性。此时结合临床，查看原始细胞，如外周血可见血细胞发育异常形态表现，原始细胞比例并小于20%时，可考虑为MDS-EB，如外周血未见血细胞发育异常形态表现，则需要考虑到AML的可能性。

参考文献:

[1]吴永吉主编.血液系统疾病诊断与诊断评析.上海：上海科学技术出版社.2004.9.

[2]Mufti GJ, Bennett JM, Goasguen J, et al, International Working Group on Morphology of Myelodysplastic Syndrome .Haematologica. 2008 Nov;93(11):1712-7. Epub 2008 Oct 6.

[3]林凤茹等主编.血液科临床备忘录第二版.北京：人民军医出版社.2010.7.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼