UBE术后全麻苏醒期躁动并乳酸酸中毒患者一例

病例简介

基本情况：患者李某，女，49岁，身高162cm，体重53kg，因“腰痛伴左下肢放射痛伴活动受限 14 天”入院。入院后经保守治疗，效果不佳。

既往史：患者半年前因“腔隙性脑梗死”在我院神经内科住院治疗，好转出院，未遗留明显后遗症。

体格检查：T36.9°C，P72 次/分，R19 次/分，BP110/60mmHg。跛行状态，颈部活动可，双上肢肌力正常,霍夫曼征阴性。髋关节外观无明显异常，无明显压痛。腰椎曲度存在，腰部活动稍受限。腰部叩击痛，伴左下肢放射痛，自左臀部经大腿后侧至小腿后侧。浅感觉无明显减退。左下肢肌力4级，肌张力可，左下肢直腿抬高试验 60°（+），右侧（-），双侧股神经牵拉试验（-），4 字试验（-），双侧膝腱反射存在，双巴氏征阴性，肢体末梢血运无明显异常。

辅助检查：

腰椎 MR 平扫检查结果 ：1.腰椎退行性变。2.L1/L2 间盘突出；L5/S1 间盘突出、脱出并左侧神经根受压。

CT检查报告：L4/5、 L5/S1 椎间盘突出。

心电图：窦性心律

血常规 Hb126g/L

肝肾功+电解质 Cr 43.29mol/L K+ 3.7mmol/L Na+ 140.0mmol/L

凝血五项 未见明显异常

余检验结果未见明显异常

入院诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病2.腔隙性脑梗死

手术方式：腰椎后路单侧双通道椎间孔镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）下椎间盘摘除术

麻醉方式：气管插管全身麻醉

麻醉过程：

09:40 入室

10:05 丙泊酚110mg+顺阿曲库铵8mg+舒芬太尼15ug iv

10:08 置入6.5号加强气管导管，潮气量380ml，频率12次/分，气道压12cmH2O

10:15 由仰卧位改为俯卧位，气道压15cmH2O

麻醉维持：瑞芬太尼0.15ug/kg/min，七氟烷2％，术中间断追加舒芬太尼共25ug、顺阿曲库铵共6mg，术中生命体征平稳，未长时间使用血管活性药物。

术中液体管理：晶体液1000ml，术前未留置导尿，尿量无法统计。

手术概况:手术持续3h15min,术中出血量约30ml。C臂透视定位L5/ S1左侧椎板间隙并作切口标记，常规消毒、铺无菌单，贴无菌皮肤保护膜，于后正中线旁开0.8cm做长约8mm纵行切口，切开皮肤、皮下、深筋膜,插入逐级扩张套管，直达黄韧带。伸入椎间孔镜观察，射频电刀止血清除黄韧带上方软组织，蓝钳切开黄韧带，旋入舌形套筒，充分显露S1神经根，可见神经根张力增高，搏动消失。于S1神经根肩上及腋下探及L5/S1间盘髓核突出挤压神经根及硬膜囊，并逐渐缓慢给予充分取出脱出髓核，探查盘内髓核松动，椎间隙狭窄，取出松动的椎间盘及髓核组织。见神经及硬膜松弛，搏动良好。等离子射频电刀行纤维环成形，充分止血。缓慢退出椎间孔镜及套管。全层缝合切口，无菌敷料包扎。

突发事件:

14:00 患者恢复自主呼吸，随即患者血压升高至180mmHg/110mmHg,心率加快至120-130次/分，给予乌拉地尔15mg，艾司洛尔20mg处理。

14:06 拔出气管导管，患者出现烦躁且意识不清，呼唤不予应答，肢体躁动，呼吸呈现“急促深长”。随之给予舒芬太尼5ug、布托啡诺1mg，咪达唑仑2mg等镇痛、镇静处理，患者躁动得以缓解，血压：150-170mmHg/100-110mmHg,心率：120次/分左右。

14:15 考虑患者烦躁是否与尿潴留有关，立即进行导尿，尿液导出300ml左右，另开放静脉通道补液，患者意识不清，面罩吸氧下继续观察，血氧饱和度监测一直在98-100%。

14:30 血气分析结果报告危急值：Lac 12.7mmol/L，转入ICU继续治疗。

部分麻醉记录单如下：

后续处理：

15:06 复方氯化钠注射液500ml，碳酸氢钠注射液100ml，0.9%氯化钠注射液500ml，氯化钾注射液15ml+5%葡萄糖氯化钠注射液500ml ivdrip

15:09 右美托咪定泵注

15:13 给予泮托拉唑钠40mg

15:20 给予曲马多注射液0.4g

15:42 床旁心电图

15:52 丙泊酚静脉泵入

17:21 血气分析：Lac 6mmol/L

17:51 氯化钾注射液1.5g ivdrip

术后第2天07:17 患者停用镇静药后意识逐渐转清，可正确回答问题，精神欠佳;血氧饱和度波动在98%左右，双侧瞳孔对光反射灵敏，双肺可闻及湿啰音，心率110次/分，腹软，腰部切口包扎状态在位，无渗出。双下肢可自行屈伸活动，双巴氏征阴性。入量:3958ml;出量:4900ml。观察治疗。

08:38 血气分析: PH7.391,PCO2 35.6mmHg,PO2 185.2mmHg,HB 131g/L,K 3.80mmol/L, Na 139.0mmol/L,Cl 103mmol/L，Glu 6.0mmol/L，BE -3.2mmol/L,Lac 1.33mmol/L。

10:00 患者意识状态明显好转，一般状态尚可，末梢血氧饱和度维持在98%左右，呼吸尚平稳。查体：意识清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在干湿性啰音，心律齐，心率95次/分左右，腹软，腰部切口包扎状态在位，无渗出。双下肢可自行屈伸活动，双巴氏征阴性，复测乳酸值基本恢复正常，生命体征平稳，未诉明显不适。

10:49 转回骨科

术后第4天康复出院。

病例分析

问题一：全麻苏醒期躁动、烦躁、意识不清的原因？

1、术后疼痛是躁动、烦躁最常见的原因，该患者围术期使用45ug舒芬太尼，对于创伤不大的UBE手术来说，基本可以消除疼痛，加用切口局麻更佳。。

2、吸入麻醉药若未能排尽，是以吸入为主麻醉方式病人发生术后躁动的重要原因，该患者不排除这方面的原因。

3、尿潴留或导尿管的刺激也可引起全麻病人术后躁动，该患者术后导尿，尿液不多，基本可以排除。

4、器官的灌注不足可以导致代谢延迟，该患者术中收缩压在100mmHg左右，加之俯卧位，有可能影响器官和组织代谢。

5、低体温因素，该患者术中未行体温监测和主动保温措施，大量未加温的液体冲洗会导致体温的丧失，影响药物代谢。

6、老年患者存在术后谵妄的风险，此患者一直处于意识不清和镇静状态，无法确定是否合并谵妄。

7、手术因素，该患者行UBE手术时间比较长，冲洗液体比较多，不排除发生类脊髓高压综合征导致烦躁和血压高、心率快的可能。

综上，该患者苏醒期发生躁动、烦躁、意识不清的原因可能为：类脊髓高压综合征、药物残留、低体温、低血压等。

问题二：什么是类脊髓高压综合征？本例患者是否发生类脊髓高压综合征？

类脊髓高压综合征是脊柱内镜手术特有的并发症，目前尚无明确的定义，在微创脊柱内镜手术中，由于大量灌洗液进入硬脊膜外间隙，压迫硬脊膜囊，将脊髓脑脊液挤向颅内，引起颅内压升高，从而引起以"颈项部疼痛，僵硬"为前驱症状，后续可表现为头痛、耳鸣、心悸烦躁、濒死感、极度恐惧、视觉障碍、血压骤升、心率增快、癫痫发作、双下肢渐进性疼痛麻木等一系列神经功能障碍的综合征。灌注时间过长、灌注速度过快及硬脊膜撕裂被认为是引发类脊髓高压综合征的重要危险因素。本例患者手术时间长达3h15min，外科UBE技术不成熟，冲洗用生理盐水量大，冲洗液未加温，冲洗液高度未控制，均为类脊髓高压综合征的高危因素，虽然患者苏醒期未清醒，不能得到患者的及时反馈，但是患者在镇痛药物给足的情况下，出现剧烈烦躁、躁动、血压高、心率快，需要大剂量镇静镇痛药物和血管活性药物控制，发生类脊髓高压综合征的几率非常大。

针对类脊髓高压综合征的预防措施总结如下：

1) 术前关注患者是否有颅脑疾病，并与外科医师沟通手术难易程度等。

2) 必要时监测有创动脉血压监测血压的实时变化，及时行血气分析调整内环境。

3) 加强体温监测和主动保温，避免低体温发生，使用加温灌洗液，避免冷刺激引起血管痉挛，从而影响脊髓血液回流。

4) 提高外科技术，缩短手术时间，加强与外科医师的沟通，避免硬膜囊损伤导致液体逆向灌注进入硬脊膜内，一旦发生尽量缩短手术时间，减少不必要的灌洗，必要时分期手术。

5) 在满足手术视野的前提下叮嘱外科医师采用较低的灌洗水压并记录灌洗液量，如情况允许，可适度头高脚低位。

6) 加强麻醉苏醒期患者生命体征监测，如出现不适症状，早期鉴别诊断并积极处理。

类脊髓高压综合征的处理：

类脊髓高压综合征的症状如不严重多能在24 h内缓解，若术中出现可暂停手术，关闭灌注液，调整头高脚低位，充分吸氧镇静，对症处理，症状好转后，在保证安全的前提下尽快结束手术；若术后出现类脊髓高压综合征，应尽早调整头高脚低位，给予充分吸氧镇静等处理，可加用激素和脱水药物治疗，对症处理循环状态，密切观察患者生命体征，必要时返回ICU进一步加强治疗。

问题三：该患者发生乳酸酸中毒的原因分析？

乳酸的产生和排出：乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，反映机体组织摄入与产出的平衡状态。人体每天大约产生 1500 mmol 乳酸，主要来源于骨骼、肌肉，脑和红细胞，并主要经肝脏和肾脏排泄。

乳酸增高情况的分类：根据血乳酸堆积的情况，可分为高乳酸血症与乳酸性酸中毒（LA），前者指乳酸浓度＞2 mmol/L；后者指血浆乳酸浓度＞5 mmol/L，同时伴有酸中毒（动脉血气 pH＜7.35），本例患者在全麻恢复期发生了乳酸酸中毒。

乳酸酸中毒的分类：乳酸酸中毒可根据组织是否缺氧分为A型和B型2种类型，A型为组织缺氧性乳酸性酸中毒，常出现于：各型休克的患者如心源性、低血容量、分布性休克；胃和内脏缺血坏死、动脉血栓栓塞等局部低灌注；严重低氧血症（PaO2＜30~40 mmHg）；严重贫血（Hct＜15%）；CO中毒；糖酵解增加如过度肌肉活动、锻炼、癫痫大发作等。B型则为非组织缺氧性乳酸性酸中毒如：与严重肝病、脓毒症、B族维生素缺乏、恶性肿瘤如白血病/淋巴瘤、AIDS、糖尿病酮症酸中毒等潜在疾病相关；与碱中毒、低血糖症等混杂因素相关；与乙酰氨基酚、β受体阻滞剂、胰岛素、硝普钠、核苷逆转录酶抑制剂、丙泊酚、水杨酸盐、有毒醇等药物和毒素相关；与线粒体肌病、丙酮酸脱氢酶缺乏症等先天性新陈代谢缺陷相关。

本例患者乳酸酸中毒的原因：在一般的新陈代谢和运动中乳酸不断被产生，但是其浓度一般不会上升，只有在乳酸产生过程加快，无法被及时运走时其浓度才会提高。一般来说血液中的乳酸浓度在不运动时为＜2mmol/L，在强烈运动时可以上升到20mmol/L，该例患者在术后苏醒期剧烈的躁动，骨骼肌强烈收缩以及低体温导致的寒战等因素导致一过性的乳酸产生过多，是乳酸增高的主要因素，低血压、低体温、体位不当也是导致的组织灌注不足乳酸增高的因素之一。

本例患者乳酸酸中毒的处理和预后：严重乳酸升高可降低心肌收缩力、心输出量、血压及组织灌注，降低血管对儿茶酚胺敏感性，而此例患者属于肌肉过度活动导致一过性乳酸酸中毒，虽然乳酸增高明显，但是未出现循环抑制的现象，后续一方面通过镇静、镇痛、保温等对因治疗减少乳酸产生，另一方面扩容、碱化治疗、增加肝肾代谢排泄，乳酸在3h内下降50%，在24小时内恢复正常。

问题四：如何平稳安静的拔管？

本例患者全麻拔管期间虽然恢复自主呼吸，但是出现躁动，烦躁，意识不清，循环波动大等问题，除可能发生类脊髓高压综合征之外，还有药物残留等问题造成的意识不清，以至于无法明确患者发生了类脊髓高压综合征、谵妄还是苏醒延迟，所以需要麻醉医生加强气管导管拔管的相关知识储备，熟悉气管导管拔管专家共识，熟悉各药物的药代动力学，做好拔管规划，使患者平稳度过麻醉恢复期。

参考文献：

1.卢彦，马丽，李向朋,等. 单侧双通道椎间孔镜手术全麻术中类脊髓高压综合征麻醉处理1例. 国际麻醉学与复苏杂志，2023，44(09):967-969.

2.张林，高育文，汪晓宁,等. 2型糖尿病合并正常血糖型糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒1例. 中国临床案例成果数据库，2024，06(01):E1526-E1526.

3.气管导管拔除的专家共识（2020版）等

声明：本文仅供临床麻醉医生临床工作参考。

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