ESC 2024｜金玮教授团队：心衰患者动态血压监测隐匿性低血压表型与不良预后和药物不耐受相关

研究背景

低血压和相关症状是限制心衰患者指南推荐药物治疗（GDMTs）临床实践滴定达标的最主要原因。截至目前，心衰患者的血压控制目标仍缺乏可靠的循证学依据[1]。24小时动态血压监测（ABPM）在高血压患者中已得到广泛应用，它有助于全面反映患者血压真实状态，还可与诊室血压相结合，诊断隐匿性高血压、白大衣高血压等特殊血压表型[2]。然而ABPM在心衰患者血压管理中的价值尚不明确。在ABPM中，心衰预后相关低血压界值是多少？是否可以结合诊室与动态血压共同评估患者的血压表型、指导GDMTs滴定？这些问题仍有待探索。

研究方法

该研究基于上海市黄浦区的多中心、前瞻性、观察性REM-HF队列。纳入2018年4月至2022年12月，因初发心力衰竭就诊并首次启动GDMTs的患者。入选患者病情稳定后完成ABPM并启动GDMT，出院后进行药物滴定和临床随访。出院后3月分析患者GDMTs滴定达标情况。主要终点为全因死亡和心力衰竭再入院的复合终点。

研究结果

研究者发现，在491名初发心衰患者中，诊室SBP与主要终点呈非线性关系，而24h SBP与主要终点呈线性关系，24h SBP每升高10 mmHg主要终点风险下降15%，< 117 mmHg 时临床风险显著升高。

图1. 诊室或24小时收缩压与预后的相关性

从临床应用角度出发，研究者将诊室/24h SBP < 120 mmHg作为心衰预后相关低血压界值，并据此区分三种血压表型：① 诊室和24h SBP均 < 120 mmHg的患者为持续性低收缩压组（sustained systolic hypotension, s-hypo）；② 诊室SBP ≥ 120 mmHg而24h SBP < 120 mmHg的患者为隐匿性低收缩压组（masked systolic hypotension, m-hypo）；③ 24h SBP ≥ 120 mmHg的患者为无低血压组（non-systolic hypotension, n-hypo）。三组患者的人数占比分别为124人（25.3%）、151人（30.8%）和216人（44.0%）。m-hypo的临床特征与s-hypo相似，均表现为合并高血压、糖尿病者更少，心室重构更严重、收缩功能更差。

在随访一年时，三组间事件情况差异明显，s-hypo、m-hypo和n-hypo分别有25.2%、20.1%和9.5%的患者达到主要终点，三组间P值 < 0.001；进一步Cox回归分析显示，s-hypo和m-hypo主要终点风险分别是n-hypo的 4.4倍和3.1倍，而这两组间无显著差异。中位随访时间693天的远期随访显示，三组间K-M曲线斜率逐渐趋近；而在Cox回归分析中，s-hypo和m-hypo主要终点风险分别是n-hypo的 2.5倍和1.7倍，而这两组间无显著差异。

图2. 各血压组别患者一年与长期随访的主要终点生存曲线

研究者分析血压分型与GDMTs滴定的关系时发现，s-hypo和m-hypo组ACEI/ARB/ARNI的最大耐受剂量更低，药物加量或达到目标剂量者更少，ACEI/ARB/ARNI达到目标剂量的logistic回归显示，与n-hypo相比，s-hypo、m-hypo达到目标剂量的OR值为0.42和0.39。进一步说明了这两组患者对于ACEI/ARB/ARNI剂量滴定的不耐受。

图3. 各血压组别药物滴定剂量达标变化情况

值得一提的是，研究者发现ACEI/ARB/ARNI滴定期间，较多s-hypo患者出现诊室SBP的上升，这可能反映了规范药物治疗的有效性；而较多m-hypo患者出现诊室SBP的下降，这可能与单次诊室血压测量的不稳定性相关，而ABPM在血压评估中更具优势。

图4. 各血压组别患者3月随访较基线诊室收缩压变化情况

研究结论

在本队列中，近1/3初发心衰患者存在隐匿性低血压（m-hypo）表现。m-hypo与s-hypo患者具有相似的临床特征，均与不良预后、GDMTs不耐受相关，提示隐匿性低血压为一种独特的血压表型值得引起临床医生关注。ABPM有助于临床医师更全面地认识患者的血压状态，发现潜在高危人群。

参考文献：

[1] CAUTELA J, TARTIERE J M, COHEN-SOLAL A, et al. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients [J]. Eur J Heart Fail, 2020, 22(8): 1357-65.[2] PICKERING T G, SHIMBO D, HAAS D. Ambulatory blood-pressure monitoring [J]. N Engl J Med, 2006, 354(22): 2368-74.

金玮教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院，心脏内科，主任医师，博士研究生导师

中华医学会 /中国医师协会，心血管病分会，心衰学组，委员

上海市医学会第十二届心血管病委员会，心衰学组，组长

上海市医学会第二届慢病管理专科分会，副主任委员

首批中国心衰中心示范基地，瑞金医院负责人

首批中国罕见病联盟ATTR心肌病诊疗中心，瑞金医院负责人

以心力衰竭/心肌病诊疗为学术特色，先后主持国家自然科学基金 6 项

上海市科技创新行动计划优秀学术带头人，上海市卫生系统优秀学科带头人

获上海医务工匠荣誉称号及上海市卫生系统 “银蛇奖”

邱泽平医生

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，医学博士，住院医师

首批中国心衰中心示范基地——瑞金医院，秘书

主持国家自然科学基金1项

以第一作者在Basic Research in Cardiology、EMBO Molecular Medicine、npj Regenerative Medicine等杂志发表学术论文

主要研究方向：心力衰竭的临床和基础转化研究

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