江苏
一、定点零售药店未按规定提供医保数据案
今年6月份，根据省、扬州市医保局有关文件要求，我局在全市开展了定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，要求定点医药机构在6月28日前完成自查自纠工作，并上报自查自纠报告，我市某定点零售药店在我局多次催促下，未按要求提供自查自纠报告，依据《高邮市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年度）》第三十九条之规定，我局对该药店主要负责人进行约谈，并由市医疗保险基金管理结算中心中止该药店医保服务协议3个月。
二、定点医疗机构违规使用医保基金案
近期，根据扬州市医保局移交的国家智能监管平台关于串换性别违规使用医保基金的数据线索，经对相关定点医疗机构调查，认定，高邮市医疗机构不同程度存在开具检查项目和药品与患者性别不符的问题，并造成了医保基金的损失。经会商研究，依据《高邮市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024年度）》的相关规定，由市医疗保险基金管理结算中心追回违规使用的医保基金，对违规次数较多、情节严重的责任医生给予中止1个月医保医师资格；依据《扬州市医疗保障定点医疗机构医师信用管理办法（暂行）》第十五条之规定，对情节较重的责任医师给予扣5分处理。
来源：基金监管科
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