1例多基因突变的混合白血病案例分析

作者 | 黄平

单位 | 重庆市丰都县中医院检验科

前 言

系别模糊急性白血病（Acute leukemia of ambiguous lineage，ALAL）是由免疫分型定义的高危急性白血病，其中急性混合细胞白血病（MPAL）患儿和成人的存活率分别为 47％～ 75％和 20％～ 40 ％，关于最佳治疗方案尚无共识[1-2]。根据 2022 年第五版 WHO 造血淋巴肿瘤新分类（WHO-HAEM5标准）MPAL常伴有BCR-ABL融合基因以及KMT2A、ZNF384基因重排。本文就一例多基因突变的MPAL确诊患者报道如下。

案例经过

01

主要病史：

患者，女，59岁，因乏力、牙痛，活动后出现胸闷、气短、心慌，伴纳差于我院门诊就诊。患者自发病以来，无腹胀、腹痛，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无皮肤瘀斑瘀点，无发热、盗汗、体重减轻等症状。于当地诊所予以甲硝唑、阿莫西林、输液消炎治疗无好转，于当地医院检查血常规提示白细胞增多，WBC 56.2×109/L,Hb 50g/L，PLT 49×109/L，为求进一步检查，我院门诊以“白细胞增多”收入血液科住院治疗。

02

检查结果

图1 血常规提示白细胞增多，血红蛋白与血小板明显减低

图2 流式细胞提示MPAL可能性大（髓/B混合双克隆）

图3 患者STAG2、FLT3-TKD、DNM2、TTN、PIGA多基因突变

图4 骨穿涂片见大量原始细胞，考虑急性白血病

图5 油镜下见髓系（红色箭头）与原始淋系（蓝色箭头）(×1000倍)

图6 骨穿活检见原始幼稚细胞增多，考虑急性白血病

03

诊疗经过：

本患者因乏力、牙痛，活动后出现胸闷、气短、心慌，伴纳差于我院门诊就诊，初次血常规提示白细胞严重增多，血红蛋白、血小板减低，收入我院血液科住院治疗。通过骨髓穿刺涂片与活检发现大量原始幼稚细胞，流式分型考虑急性髓系伴急性B淋巴细胞白血病可能，二代测序结果提示患者伴多基因突变，根据MICM诊断与临床表现，综合诊断为MPAL。

案例分析

ALAL 是一类罕见的异质性急性白血病，具有复杂的表型和遗传学基础。有研究表明，MPAL发病率约占同期成人急性白血病的 2％～5 ％[1]。MPAL初诊患者临床表现和常见急性白血病类似[2]。

从血象来看，本患者白细胞增多，血红蛋白与血小板减低，伴外周血出现不同比例的幼稚细胞。如诊断 Ph+MPAL 时，需与慢性髓性白血病（CML）急变做鉴别诊断[1]。MPAL患者起病急，均在半个月以内发现，且没有 CML 病史，预后差[3]。该患者临床表现与检查结果均符合MAPL诊断标准。

总 结

有研究表明，此类疾病存在核型异常和基因突变，多数患者合并谱系分化相关的基因突变。MPAL 中可能同时存在不同表型或不同系列的恶性克隆，白血病细胞会通过改变转录程序分化为不同的谱系。作为检验人员，我们要熟练掌握此类疾病的临床特征与综合诊断标准，运用细胞遗传学进行分类，为临床诊疗提供有力证据。

专家点评

点评专家：副主任技师，杨泽松

大多数急性白血病可通过细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学等多指标，明确地分为髓系、B 或 T 淋巴系。然而，MPAL细胞缺乏向单一造血系列分化的特征，包括缺乏特异性抗原或表达两类或两类以上抗原。这类白血病较少见，发病占所有急性白血病的 2%~5% 。因此对该类疾病的诊断需根据MICM与临床表现进行综合诊断，我们对类似这样少见的案例应多科普，多报道，进而提高大家的认知度，做到有效诊断科学治疗。

参考文献

[1] Wolach O, Stone RM. How I treat mixed-phenotype acute leuke- mia［J］. Blood, 2015, 125（16）: 2477- 2485. DOI: 10.1182/ blood-2014-10-551465.

[2] Roberts KG, Li Y, Payne-Turner D, et al. Targetable kinase-acti- vating lesions in Ph- like acute lymphoblastic leukemia［J］. N Engl J Med, 2014, 371（ 11）:1005- 1015. DOI: 10. 1056/NEJ- Moa1403088.

[3] Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms［J］. Leukemia, 2022, 36（7）:1703-1719. DOI: 10.1038/s41375-022- 01613-1.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼