糖尿病合并脂肪肝，管理之法路在何方？国内外大咖云端相会，畅谈领域新动向

*仅供医学专业人士阅读参考

与国内外顶尖专家探索MAFLD/MASLD之旅，共赴全球盛宴。

2024年7月31日，由医学界和赛诺菲/欧彼乐共同主办的“第五届全球肝脏健康论坛”在线上隆重举行。本次论坛邀请到清华大学附属北京清华长庚医院魏来教授担任主席、上海交通大学附属新华医院范建高教授、北京大学人民医院饶慧瑛教授为讲者，并特邀来自Saudi German hospital的Asad Dajani教授共同参会。

本届论坛上，范建高教授结合中国新发布的代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）指南，对比欧洲肝脏研究学会（EASL）发布的《EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）》（《代谢相关脂肪性肝病临床实践防治指南》）进行了深入的解读[1-2]。同时，饶慧瑛教授和Asad Dajani教授也对EASL大会上MAFLD/MASLD诊治方面的最新研究进展进行了分享。

魏来 教授：

2024年的EASL大会于6月在意大利米兰隆重举行，来自全球的7,000多位肝病学同道参加了这场肝脏领域的顶级学术盛宴。今天，身临EASL大会现场的3位国内外顶尖学者共聚本届“全球肝脏健康论坛”，将其在EASL大会上了解的最新领域进展传递给更多国内同仁。本次论坛中，国内外3位讲者将结合EASL大会上MAFLD/MASLD综合管理方面的热点话题进行学术解读和交流，希望能够为广大医务工作者提供更多诊疗思路。

深入解析与比较EASL-EASD-EASO MASLD指南与我国MAFLD/MASLD指南特点，推动代谢相关脂肪性肝病科学管理的规范化

范建高 教授：

本届大会重磅发布了由欧洲肝脏研究学会（EASL）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）和欧洲肥胖研究学会（EASO）联合发表的《代谢相关脂肪性肝病管理临床实践指南》（以下简称“欧洲指南”）[1]。该指南基于证据等级以及推荐和共识强度，给出了72条推荐意见和33条科学声明，指南全文约51个版面、10余张图表，500多篇参考文献[1]。而中华医学会肝病学分会在5月发布了《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》（以下简称“中国指南”），其中包含40条推荐意见，全文约17个版面，9张图表，15,000余字，152篇参考文献[2]。

对比中欧2部MAFLD/MASLD指南，其所推行的疾病管理观念大同小异，互为补充。但从总体来看，我国指南更加简明扼要，更贴近中国MAFLD/MASLD患者的临床特点及国内医疗工作者的临床工作习惯，更具实用性。本届肝脏健康论坛上，范建高教授对中欧指南在MAFLD/MASLD的临床分型、疾病谱、危险因素、诊断方法、药物干预、长期随访等方面的重点推荐意见进行了深入解读和对比分析，希望为广大相关领域的医务工作者提供思路。（欢迎点击“阅读原文”观看直播回放）

范建高教授重点分析内容简单整理如下：

●在疾病分型上，欧洲指南提出了“代谢和酒精相关脂肪变性肝病（MetALD）”概念[1]。但我国学者考虑到酒精本身也可导致代谢功能障碍，且与肥胖、胰岛素抵抗等因素导致的代谢功能障碍完全不同。因此，我国专家组在指南中明确了主要/重要危险因素，将合并代谢因素且大量饮酒的患者归为“混合型脂肪性肝病”[2]。

●在MAFLD的疾病谱方面，2016版的欧洲指南提出，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）可根据肝纤维化严重程度以及是否合并肝硬化进行分级[早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH（F2，F3）、NASH-肝硬化（F4）][3]。但临床实践中发现，诊断为肝纤维化的患者，未必同时合并NASH/MASH（代谢功能障碍相关脂肪性肝炎）。临床上肝酶正常、肝活检未发现炎症损伤的患者可能发生纤维化。且NASH/MASH容易控制缓解，而肝纤维化可能会不断进展。因此，为更好地赋能临床实践工作，我国指南率先提出了“代谢相关脂肪性肝纤维化”这一临床分型[2]。

●在危险因素方面，与欧洲指南不同，我国指南将“肌少症”作为重要危险因素，且强调在MAFLD/MASLD的早期阶段，即应进行肌少症性肥胖的评估[2]。此外，我国指南对于超重/肥胖、糖尿病前期与2型糖尿病（T2DM）的诊断以中国当前疾病指南为标准，更适合中国人群。

●在患者分层管理流程方面，中欧指南均强调了无创伤性检查（NIT）在肝纤维化评估中的重要价值[1-2]。临床需要以肝纤维化4项（FIB-4）评分初步评估进展期纤维化风险，再结合转氨酶指标、瞬时弹性成像方法明确肝纤维化分期[2]。对于有进展期肝纤维化风险的患者，应积极转诊肝病科进行治疗。我国指南还提出，临床应关注患者的FibroScan-AST（FAST）评分，以判断肝脏炎症损伤程度，若FAST≥0.35，则为中-高危人群，是临床应用肝损伤治疗药物的目标人群[2]。

●在药物治疗方面，欧洲指南暂时不推荐胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、吡格列酮、维生素E以及以非肠促胰岛素为基础的减肥药作为MASH治疗药物[1]。如果当地批准，F2/F3纤维化可使用Resmetirom[1]。我国指南也认为，目前针对代谢综合征组分治疗的药物没有充分证据证明其能够逆转纤维化，缓解脂肪性肝炎[2]。因此临床医生在应用代谢合并症治疗药物时，需要关注的是这些药物对患者体重和肝脏安全性的影响。对于应用有创或无创手段确诊或怀疑肝脏炎症损伤和/或纤维化的MAFLD/MASLD患者，应选用肝损伤治疗药物，或建议患者参与新药临床试验[2]。

●在长期随访方面，临床要关注患者的FIB-4和肝弹等指标的变化[2]。随访中FIB-4评分和肝硬度值（LSM）增加预示肝病进展及肝脏相关事件风险增加。MAFLD/MASLD是一种慢性疾病，需要长期慢病管理，相应的药物治疗应长期进行，并坚持定期随访评估药物疗效，以减少心血管-肾脏-代谢综合征（MetS）、恶性肿瘤以及肝脏相关事件发生风险，并改善患者自我报告的结局和生活质量。

深入了解MAFLD/MASLD致病机制，多种无创检查工具为肝损伤早期恢复持续赋能

饶慧瑛 教授：

肥胖、T2DM、代谢综合征等因素会加速脂肪肝向MASH和纤维化进展；而多重致病环节会参与到该病程，并持续伴随肝细胞膜以及线粒体膜的损伤[4-7]。目前，研究已证实，肝功能损伤是由于膜磷脂减少、磷脂组成改变和膜流动性降低，导致膜相关酶、受体和载体活性受损的结果[4]。

因此，合并代谢因素的MAFLD/MASLD患者，除了需要包括降糖、降压、降脂等代谢合并症的综合治疗外，早期应用肝损伤治疗药物也是缓解MASH和逆转纤维化，改善患者预后的重要干预措施[1,8-14]。除此之外，患者教育也扮演着不可或缺的角色。本届EASL大会新发布的研究显示，患者教育项目的实施可显著提高MAFLD/MASLD患者肝脏、代谢和心血管等相关合并症的诊治[15]。

基于血清生物学标志物和影像学技术的NITs方法不断发展进步，成为评估MAFLD/MASLD疾病进程中肝脏脂肪变性、炎症和纤维化损伤严重程度的重要工具，对预防疾病进展及不良结局至关重要。

饶慧瑛教授在本届“全球肝脏健康论坛”中就EASL大会新发布的NITs相关研究成果进行了精彩解读：例如，应用AID指数可在普通人群中预测脂肪肝[16]；采用谷丙转氨酶（ALT）和甘油三酯联合模型能够评估T2DM/非T2DM患者的脂肪肝[17]；采用基于B超的超声衰减参数（iATT）可区分脂肪变性等级[18]；另有研究发现，FIB-4与肝组织学胶原定量检测结果显著相关[19]；振动控制瞬态弹性成像（VCTE）和P-剪切波弹性成像（P-SWE）诊断肝纤维化表现与肝活检相似，而磁共振弹性成像（MRE）计算诊断表现优于肝活检等多项研究成果[20]。

其中，来自法国的研究数据显示，在某三级医院采用FIB-4自动计算程序筛查代谢性疾病患者的肝纤维化，可帮助非肝病专科早期识别肝纤维化高风险患者，明显提高进展期纤维化的检出率[21]。FIB-4是具有较高经济性和实用性的纤维化筛查工具，适合在基层医院或非肝病专科推广应用[21]。

放眼国际，览多烯磷脂酰胆碱全球研究进展

Dajani 教授：

多烯磷脂酰胆碱于1957年在意大利首次获批，历经60余年的临床应用，已在MAFLD/MASLD的治疗中积累了大量真实世界研究证据：

此前，俄罗斯的真实世界研究（Manpower）发现，伴心血管代谢合并症的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者应用多烯磷脂酰胆碱治疗，能够显著改善ALT、AST、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平以及多项血脂指标[21-22]。本届EASL大会发布的中国真实世界研究（RELIEF）结果显示，相较于单独综合治疗组，在代谢合并症的综合治疗基础上应用多烯磷脂酰胆碱24周，可显著降低FIB-4指数（P=0.034），提示其可延缓MAFLD患者纤维化进程的作用[23]。此外，正在进行中的全球多中心、随机双盲、安慰剂对照IV期临床试验——EXCEL研究，将会更全面地评估多烯磷脂酰胆碱在MAFLD/MASLD患者中的疗效获益。

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专家简介

魏来 教授

●清华大学附属北京清华长庚医院副院长、肝胆胰中心主任

专家简介

范建高 教授

● 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任

专家简介

饶慧瑛 教授

●北京大学人民医院肝病研究所主任医师、所长助理、副处长

专家简介

Prof.

ASAD IZZIDDIN DAJANI

●Consultant Gastroenterologist and Hepatologist at Asad Dajani Specialized Clinic, with affiliation to Medcare and Saudi German hospital, Sharjah, United Arab Emirates.

参考文献：

[1]EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Jun 5:S0168-8278(24)00329-5.
[2]中华医学会肝病学分会.代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)[J].中华肝脏病杂志，2024,32(05):418-434.
[3]European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia. 2016 Jun;59(6):1121-40.
[4]Gundermann KJ, Kuenker A, Kuntz E, et al. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases. Pharmacol Rep. 2011;63(3):643-59.
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[15]Sharon Oude Veldhuis, et al. Presented at EASL 2024. Abstract Number: FRI-244. S480-S481.
[16]Zhang Q, et al. J. Presented at EASL 2024. Abstract Number: WED-272. S537.
[17]Nowak M, et al. Presented at EASL 2024. Abstract Number: WED-285. S542.
[18]Hirooka M, et al. J. Presented at EASL 2024. Abstract Number: WED-203. S512.
[19]Younossi Z, et al. Presented at EASL 2024. Abstract Number: WED-227. S520-S521.
[20]Rowe I, et al. Presented at EASL 2024. Abstract Number: WED-254. S530.
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[22]Maev IV, Samsonov AA, Palgova LK, et al. Effectiveness of phosphatidylcholine in alleviating steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease and cardiometabolic comorbidities (MANPOWER study). BMJ Open Gastroenterol. 2020 Jan 13;7(1):e000341.
[23]Pan Y, et al. Clinical features and real-world treatment patterns of MAFLD patients in China. The 33rd Annual Meeting the Asian Pacific Association for the Study of the Liver. 2024. P-0318.

[4M：MAT-CN-2415936；批准日期：2024年8月] 本编号仅作为赛诺菲对本文章所涉及的公司相关药物所属治疗领域科学和临床数据来源真实性的确认，不作为赛诺菲对本文章全部内容准确性、时效性和完整性的确认和保证；本文章仅供医疗卫生专业人士阅读，所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议，也不建议医疗卫生专业人士超出说明书范围使用所涉及的药物。

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