毕云科：迈向鞍区肿瘤精准诊断与有效治疗的新纪元

鞍区肿瘤虽然在人群中的发病率较低,但在脑肿瘤患者中所占的比例并不小，同时因为鞍区位于颅底,邻近重要的神经和血管结构,一旦发生肿瘤,容易引起头痛、偏盲、内分泌等障碍。上海市第一人民医院神经外科的毕云科医生结合其丰富的科研临床经验，畅谈如何及早识别鞍区肿瘤，当前经颅内镜治疗鞍区肿瘤的优势以及相关靶向免疫治疗研究应用情况，为鞍区肿瘤早诊早治迷津导航。

肿瘤医学论坛：结合您的临床经验，鞍区肿瘤在人群中的发病率大概是多少？占脑肿瘤患者的百分之几？

毕云科医生：

鞍区肿瘤是指原发于鞍区附近组织的一类颅内肿瘤，根据位置分布，鞍区肿瘤可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。其中鞍上最常见的为垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤等，鞍旁如侵袭性垂体瘤侵犯海绵窦，脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍下为蝶窦肿瘤。在这些肿瘤中又以垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤等较为常见。

鞍区肿瘤的总体发病率约为每10万人中有5-10例。其中最常见的是垂体腺瘤,发病率约为每10万人中3-5例。其他鞍区肿瘤如颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等相对较少见。鞍区肿瘤约占所有脑肿瘤的10-20%。

总的来说，鞍区肿瘤虽然在人群中的发病率较低,但由于鞍区邻近中颅窝底重要的神经和血管结构，一旦发生肿瘤,容易引起头痛、颅高压、视力改变、内分泌等功能障碍，因此在临床实践中，及早识别和治疗鞍区肿瘤非常关键。

肿瘤医学论坛：鞍区肿瘤的诊断要点有哪些？3T和7T MRI、功能性MRI（fMRI）、扩散张量成像（DTI）等高分辨率影像技术对于提升鞍区肿瘤的诊断精度有哪些帮助？

毕云科医生：

鞍区肿瘤的诊断要点：

1. 临床症状：鞍区肿瘤长大后会导致视神经的压迫症状，出现视力问题（视力下降、视野偏盲）、颅高压、内分泌异常，神经学症状。

2. 实验室检查：主要是内分泌的异常，血液中的激素水平测定，如垂体前叶激素（ACTH、GH、PRL、FSH、LH、TSH）和垂体后叶激素（抗利尿激素）,有助于诊断分泌性垂体腺瘤。这能够提示垂体瘤的类型，是功能性还是无功能性的，是泌乳素瘤还是非泌乳素瘤，根据不同的病理分型来进行治疗。

3. 影像学检查：增强磁共振检查是鞍区肿瘤首选影像学检查方法,可显示肿瘤的大小、位置、形态及与周围结构的关系，对手术有很好的指导意义；新兴高分辨率影像技术如高场强的3T和7T MRI、功能性MRI（fMRI）、扩散张量成像（DTI）等的加入帮助了术前规划和术后预后。

4. 神经系统体格检查：评估可能受压迫的脑神经功能，特别是视神经。主要是视力、视野的问题。还可以去眼科看看患者是否有视乳头水肿、颅高压的存在。

5. 病理检查：通过手术活检或经鼻内镜活检获取肿瘤组织,进行病理学诊断；免疫组化和分子病理检查有助于明确肿瘤的类型和亚型。

高分辨率影像技术的应用：

1. 3T和7T MRI：超高磁场强度MRI（如3T和7T）提供了更高的信噪比和高场强的扫描，能够更清晰的显示肿瘤的形态大小和周围的脑组织、神经、血管等比较细微的解剖关系。对于揭示肿瘤的三维变化有很大的帮助，有利于我们在术前进行规划。

2. 功能性MRI（fMRI）：功能磁共振能够帮助判断肿瘤存在后对周围脑组织的神经功能的影响，对于入路的选择起到很好的术前规划作用，有利于最大程度地对功能进行保护。

3. 扩散张量成像（DTI）：DTI 是一种利用水分子在体内自然扩散的性质来获取神经纤维路径图的MRI技术。在鞍区肿瘤的诊断中，DTI可以帮助我们识别肿瘤对周围神经的损害情况，有利于术前的规划和设计。

综上，这些先进超前的高分辨率影像技术对鞍区肿瘤来说有很大的帮助，它们显著提高了鞍区肿瘤的诊断精度，最大程度地帮助我们医生在术前做好肿瘤规划，减少患者创伤，最终造福患者。

肿瘤医学论坛：作为神经外科领域内镜和显微镜微创手术的专家，对比传统手术，您认为内镜辅助手术在鞍区肿瘤治疗中的优势是什么？

毕云科医生：

在神经外科中显微镜和内镜并不是矛盾的，这是两个有利的工具。技术发展到今天，内镜的应用已经非常普及，但是我们在应用内镜的时候，并不是要去排斥显微镜。

内镜手术的优势包括：
1.微创：

内镜的工作通道是鼻腔这个自然的通道，这对于鞍区的肿瘤显露有天然的优势，创伤非常小，因此改变了以往的一些手术方式，能够比较直接、快捷、安全地到达颅底。
2.清晰：
内镜能够抵近观察，成像比较高清，是一个放大的视野，显微镜是直筒视野，在观察颅底病变的时候，镜头底径病变附近与局部组织和病变的关系以及神经血管结构能够显示得更加清晰。

3.创伤小：

因为在自然的通道即鼻腔通道中的手术过程对患者所造成的创伤比较小，后面患者的恢复自然也比较快，比较被患者接受。
4.美容效果：
像一些年轻的、未结婚的患者，如果实行开颅手术或多或少会有一些疤痕，影响美观。内镜手术不需要剃头，手术切口在鼻腔，因此对于这部分患者来说比较有优势。
5.推广性强：
当今镜子的进步越来越快速，有很多的高清包括外视镜的应用。内镜能够适应在垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等等从前颅窝到中颅到后颅所有的病变当中。而且我们也在不断地开拓经颅内镜的适应征。

因此我们认为内镜的应用必然是未来的趋势，和显微镜相互补充、相得益彰。

肿瘤医学论坛：靶向治疗和免疫疗法在脑肿瘤中的应用前景如何？有哪些值得关注的治疗靶点？

毕云科医生：

靶向治疗和免疫治疗是当代肿瘤治疗领域的重要进展。靶向治疗是针对肿瘤表面特异高表达的受体，或者是分子信号通道当中某一个蛋白或者分子进行靶向作用，减少对正常细胞的损害。免疫治疗主要是通过激活自体免疫，或者是改变免疫微环境，来达到自身免疫的效果，最终杀死肿瘤细胞。

一、靶向治疗
靶向治疗在胶质瘤中是比较热门的一个研究点。在脑肿瘤中，一些关键的靶点已被识别，包括：
1. 表皮生长因子受体 (EGFR)：
EGFR在在其他的肿瘤组织中会高表达，最近研究表明在脑胶质瘤中EGFR也是高表达的，因此可以作为受体来靶向。

2. 血管内皮生长因子受体 (VEGF)：
VEGF是促进血管生成的关键因子，在众多的肿瘤当中具有高表达作用，可以通过贝伐珠单抗来靶向VEGF的抗体达到抑制肿瘤的效果。

3. 异柠檬酸脱氢酶 (IDH)：
INDIGO研究数据表明，在携带IDH突变的2级脑胶质瘤患者中，沃拉西德尼显著改善了PFS，并延缓了开始下一种抗癌疗法的时间。

4. 起始识别复合体（ORC6）：

研究发现在人脑瘤组织中ORC6表达显著增加，与总体生存率较差、肿瘤分级较高以及野生型异柠檬酸脱氢酶状态相关。

二、免疫疗法
免疫疗法通过激活或增强患者自身的免疫系统来识别和杀伤肿瘤细胞。在脑肿瘤中，比较常见的有：
1. 免疫检查点抑制剂：
如PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂，已经在其他类型的癌症中取得了显著成效，正在胶质瘤中进行进一步的应用。
2. CAR-T细胞疗法：
通过基因工程修改T细胞使其能够识别和杀死肿瘤细胞。尽管在脑肿瘤中面临特殊的挑战，如血脑屏障的存在会阻碍CAR-T进入，但相关研究仍在进行。
3. 肿瘤疫苗：
如针对EGFRvⅢ的疫苗正在开发中，用于激活针对特定肿瘤抗原的免疫响应。也是比较有潜力的免疫治疗手段。

总之，靶向治疗和免疫治疗是在传统的手术、放疗、化疗之外的新兴治疗手段，作为这些传统治疗方式的有效补充。虽然目前还有一些局限性，但是我相信随着我们对分子机制进一步的研究，这些治疗手段能够取得更好的治疗效果，最终造福患者。

指导专家：毕云科 编辑：柚子

素材来源：江苏先声医学诊断有限公司

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