案例精选 || 如何判断医院实施了“过度检查”？有何法律后果？

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核心观点

临床检验过度属于医保违规典型问题；对于过度检查的认定需要经过专业鉴定，医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查；常见的过度检查行为可分为次数过度、程度过度、范围过度三种；过度检查不仅会构成医保违规，同时还可能构成侵权。

案例引入

2024年5月，医保萧山分局对萧山区某医院疑似存在糖化血红蛋白检验项目过度检查的情形进行调查。经核查，该医院存在部分病人住院期间30日内开展2次及以上的糖化血红蛋白检验的情形，而临床上糖化血红蛋白浓度可有效反映过去8-12周的平均血糖水平，一般情况下一次住院只需监测1次糖化血红蛋白即可，该医院因涉嫌过度检查被进一步调查中。

来源：杭州医保

国家医保局公布的《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）指出，在临床检验中，将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费的过度检查情形属于医保违规典型问题之一。

来源：国家医保局

临床检验中，常见的过度检查行为有哪些？如何界定“过度”？过度检查又将面临什么样的法律后果呢？

友帆解读

一、

如何界定“过度”

在实践中，对于过度检查的认定需要经过专业鉴定。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。[1]

1. 医疗机构的相关法定义务

《民法典》规定了医疗机构在诊疗活动中的义务，其中与临床检验相关的可概括为以下三种：

（1）注意义务：《民法典》第一千二百二十一条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

（2）说明义务：《民法典》第一千一百一十九条规定，需要特殊检查的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

（3）不实施不必要检查的义务：《民法典》第一千二百二十七条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

2. “适度检查”的要求

判断是否构成适度检查应考虑以下几方面的因素：

（1）是否符合患者实际需求。实际需求应因人而异、因地而异，诊疗应考虑患者病情、承受能力等方面。

（2）疗效是否最好。

（3）经济耗费是否最小。

（4）对患者的侵害是否最小。无伤害或伤害最小，无痛苦或痛苦最小；能一般检查的尽量不要使用特殊检查或者手术探查。

（5）是否便捷。

（6）如果双方有约定，那么适度检查就是依约检查。但约定不能违反法律的强制性规定，也不能违反公序良俗。[2]

小贴士

“金标准”检查

“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法，较为常用的“金标准”有活检、手术发现、微生物培养、特殊检查、影像诊断以及长期随访结果等。[3]

例如，病理检查是临床所有检查中准确率最高的一种检查方法，所以通常病理检查被认为是“诊断金标准”。

当身体某些部位有病变，而且不能明确病变性质的时候，通常临床医生会通过切除、钳取或穿刺吸取该部位病变组织送到病理科进行病理检查。病理科技师收到组织标本后，将其经过一系列处理之后制成病理切片，病理医师在显微镜下对病理切片进行观察后，给出最终病理诊断结果，来确定病变性质及类型。

相反地，采用非“金标准”的诊疗手段则是过度检查的特征之一。

二、1

常见的过度检查行为

1. 次数过度

次数过度是指，在一定时间段内检验次数超出规定次数。例如糖化血红蛋白测定可反映近2-3个月平均血糖水平，在一般情况下，同一次住院期间90天内进行多次糖化血红蛋白测定是过度检查。[4]

2. 程度过度

程度过度分为两种情况，一是违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的检验项目同时开具，前一检验的结果关系着后一检验是否有必要进行。如同时开具“乙型肝炎表面抗原测定”和“乙型肝炎DNA测定”2种检验项目，如果确认“乙型肝炎表面抗原测定”的结果为阴性，即未诊断为乙型病毒感染，“乙型肝炎DNA测定”则没有必要进行；二是本来可以用简单诊疗技术进行检查却要求患者采用成本高的复杂诊疗技术进行检查。[5]

3. 范围过度

范围过度指进行与病情及相关医疗行为无关的检查，最常见的是“套餐式”打包检查，如将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵计数、粪寄生虫卵集卵镜检列入粪便常规套餐，导致部分无需使用此项目的患者也要进行此项化验。[6]

三、

过度检查的法律后果

过度检查不仅会构成医保违规，同时还可能构成侵权。

1. 医保违规行政责任

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查造成基金损失的，可以责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

2. 侵权责任

《侵权责任法》第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。虽然相关法律并未直接规定违反后应承担的侵权责任，但并不意味着过度检查不是侵权行为。例如山东高法就指出，过度检查行为在本质上是一种侵权行为，只不过具体侵权内容可能会有所不同，可以分为两种情况：[7]

（1）没有造成新的人身伤害，或与新的人身伤害无因果关系，只侵害了患者的知情同意权。根据《民法典》第一千二百一十九条的规定，医务人员未尽到说明义务时，需要承担赔偿责任。此时，医疗机构应赔偿患者因过度检查而产生的费用损失。

（2）造成了新的人身伤害，没有侵害患者的知情同意权。此时医疗机构应根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等有关法律承担医疗过错损害赔偿责任。

参考资料：

[1][2][3]中国卫生杂志：【法眼】你在医院的检查过度了吗？

[4][6]检验医学网：刚刚！国家发文，严查全国医院检验科这些违规行为！

[5]中国医疗保险：医保飞检严查的“过度医疗”，究竟如何界定？

[7]山东高法：如何判断医疗机构及其医务人员对患者实施了“过度检查”？

https://mp.weixin.qq.com/s/EJb4uL7mCQnDlI4w_rdalA

来源：友帆医事法