胡世平医案2

▲胡世平，医学博士，主任医师，国家二级教授，博士生导师，博士后导师，广东省名中医，全国基层名老中医师承项目指导老师，从事临床与科研工作近40 年，擅治肝胆脾胃及内科杂病，主张“燮理阴阳为纲，扶阳为本”学术思想，提出脾胃病“中焦瘀堵”学说，基于“虚-毒-瘀”理论模式治疗慢性肝病，创肝病临证“三步曲”、“治肝五法”等学术理论。

【基本资料】

胡某，女，时年38岁，于2020年8月26日初诊。

【发病过程】

患者因“颜面部反复起红斑、瘙痒半年”寻求中医治疗。患者诉近半年以来，颜面部反复起红斑，灼热红肿，瘙痒明显，以脸颊和额部为主，月经前期及经期加重。过敏原检测提示对牛奶、雾霾过敏。

【 首诊证候】

症见： 患者面部起红斑，灼热红肿，瘙痒明显，以脸颊和额部为主，纳眠可，二便调。

查体： 舌质暗，舌尖红，舌边有齿痕，苔薄白，脉细滑。

过敏史： 过敏原检测提示对牛奶、雾霾过敏。

【辨证论治】

西医诊断： 荨麻疹 。

中医诊断： 瘾疹（肝血亏虚，血热生风）。

治法：益气补血，清热疏风。

处方： 予荆芥15g，防风15g，赤芍15g，丹皮15g，白芍30g，银柴胡30g，乌梅30g，五味子15g，白蒺藜30g，黄芪30g，僵蚕15g，蝉蜕10g，黄柏15g，土茯苓30g，大黄10g，甘草5g 。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【随诊过程】

二诊：2020年09月09日

患者诉服药后颜面红肿、灼热、瘙痒等症状明显好转，纳眠可，小便调，大便质软，日行2次。舌质暗，苔薄白，脉细滑。

处方：上方疗效显著，效不更方，继服14剂，煎服法同前 。

后续随访：患者服药后慢性荨麻疹症状未再发作。

嘱坚持锻炼，规律作息，调饮食。

【按语】

荨麻疹属于中医“风疹块”、“鬼饭疙瘩”、“瘾疹”范畴。《诸病源候论》言：“风入腠理，与气血相搏，结聚起相连，成瘾疹。”本案例基本病机为风、湿、热相搏，其发病因风而起，但根于气血不足，肝血亏虚则内热生，以致血虚生风，治宜补气血，驱风邪，清湿热，方拟荆防四物汤合过敏煎合升降散加减。方中荆芥、防风、白蒺藜散风透疹，擅治表邪外束之风邪诸证，宣散郁表之风邪，祛风止痒，使风邪复从表而出；僵蚕、蝉蜕疏散风热、透疹息风，尤善通行皮肤经络，搜剔郁闭经络之风邪，又能开散郁热；治风先治血，银柴胡、赤芍、牡丹皮清热凉血；黄芪益卫固表；白芍、五味子、乌梅酸涩收敛，化阴生津，以补风热耗散之津；黄柏、土茯苓、大黄清热祛湿解毒，另外面部过敏主要在额头和脸颊，都是阳明经所过之处，考虑中焦瘀堵，用了大黄直折阳明之热，又有活血化瘀的作用。全方有收有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调，故初诊即疗效显著。

方中胡教授重用黄芪30g，其寓意有三：1、气血相生角度：患者血虚，补气以生血，且气为血之帅，气行则血行，血行风自灭；2、湿源于脾，黄芪健脾以除湿；3、固卫肌表以御风。经云：“黄芪，补五脏诸虚不足，而泻阴火、去虚热，无汗则发之，有汗则止之”。气足腠理开阖恢复正常，有助于汗法而不伤正，汗出则风去湿化，体现胡教授善用“广汗法”治疗皮肤病的思维。

（本案编写：胡世平名医工作室）

荆防升降二四六，表里通调湿疹效

【基本资料】

司某，男，时年53岁，于2022年8月15日初诊。

【发病过程】

患者以“小腹两侧斑丘疹3天”寻求中医治疗。患者诉3天前无明显诱因出现小腹两侧对称分布斑丘疹，瘙痒，搔抓之后易破，自行涂抹无极膏。

【 首诊证候】

症见： 患者小腹两侧斑丘疹，皮肤稍有胀痛不适，眠浅，易早醒（5点）醒后难以入眠，二便调。

查体： 舌暗红，苔白厚微黄，脉滑。

【辨证论治】

西医诊断： 湿疹。

中医诊断： 湿疮（风邪外袭，湿热内蕴）。

治法：清利湿热，祛风止痒。

处方： 予二妙散、六一散、升降散合荆防四物汤加减：蒺藜30g，黄柏15g，苍术15g，滑石30g（包煎），荆芥15g，防风15g，蝉蜕10g，酒川芎15g，赤芍20g，白芍20g，大黄10g，土茯苓30g，乌梅20g，枳实15g，木香15g（后下），甘草5g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【随诊过程】

后续随访：患者服药后主症得解，诸症得愈，效果显著。

【按语】

湿疹归属于中医“湿毒疮”、“湿疮”、“湿毒”、“浸淫疮”等范畴。湿疹病机较为复杂，诸多医学典籍对此均有记载。《诸病源候论》记载：“浸淫疮者，湿热相搏，故头面身体皆生疮，其疮初如疱，须臾生汁，热盛者则变为脓，随瘥随发”。其指出湿疹发病与湿热相关。纵观本则案例，其基本病机为风邪外袭，湿热内蕴，治宜清利湿热，祛风止痒，方拟二妙散、六一散、升降散合荆防四物汤加减。

患者无明显诱因出现小腹两侧对称分布斑丘疹，瘙痒，考虑风邪侵袭，予荆芥、防风、蒺藜祛风止痒，“治风先治血，血行风自灭”，故方中加酒川芎、赤芍、白芍、大黄养血活血以祛风；二妙散用苍术、黄柏清热利湿；滑石、甘草以（30:5）取六一散之意，甘草少量生用，清热和中，与滑石相配既有甘寒生津之妙，又可缓滑石寒滑之性。二药与二妙散相伍，清热而不助湿，兼顾利水而不伤阴。方中乌梅联合风药又具抗过敏之效，大黄联合蝉蜕，兼有升降散之意；患者仍有皮肤胀痛，予枳实、木香行气止痛。诸药合而用之，其表邪解而营卫固，里邪除而清浊辨，表里同治，上下同调。故而效如桴鼓，七贴而愈。

缕析思考：

1.结合上则荨麻疹医案，初步凝练胡教授临床上治疗皮肤病辨证法则：汗法、利法、通法。诸法均需兼顾养阴不敛邪，汗利通不伤阴。然与上则医案不同，该案例急性起病，病程短，方中以化湿清热驱风邪为主，兼顾养阴不伤正，无益气扶正之举。

2.胡教授在组方完美体现治皮肤病运用上中下三焦共治，完美诠释天地人三位一体的思路，将皮肤分天地人三层：

（1）地层：湿气流注趋下，属湿伤于下，大黄、土茯苓、滑石、黄柏燥湿清热，除湿于下，属治下焦如权，非重不沉；

（2）天层：风夹湿邪伤于上，治上焦如雾，非轻不举，方中荆芥、蝉蜕、防风、蒺藜乃疏风透热之药。用药轻灵，汗法驱散风湿，风痒自止；

（3）人层：湿邪内阻中焦脾胃肝胆，取川芎、苍术、赤芍、白芍、木香、枳实，取意行气化湿以流通气血，血行风自灭。

纵观全方，三组药分天地人，天清地浊人灵。天部用药轻灵，多用风药，将皮表的邪气发汗外散；地部用药重浊，多用除湿药，将在肌肉深层的伏湿清除出去；人部用药灵活，用行气活血，取其灵活走窜之意，兼调和疏通气血。胡教授从天地人三才观出发来治这皮肤病湿疹，不拘泥于局部止痛止痒，而是在人体大环境中去调风、调湿、调热、调气、调血，人体内环境调和，皮肤病湿疹自愈。

（本案编写：胡世平名医工作室）

阳不入阴不寐作，遵经据典从肝脾

【基本资料】

邹某，男，时年37岁，于2022年01月26日初诊。

【发病过程】

患者因“失眠8年，加重1周”前来寻求中医治疗。

【 首诊证候】

症见： 患者入睡困难，烦躁，每晚最多睡 3-4h，乏力，运动后加重，易饥饿，无心悸，无汗出，纳可，小便可，大便稀。

查体： 舌淡，中有裂痕，边有齿痕，苔白，脉细数 。

既往史： 尿酸、血脂异常。

【辨证论治】

西医诊断： 失 眠 。

中医诊断： 不寐（肝郁脾虚，阴阳不交）。

治法：疏肝健脾，交通阴阳。

处方： 予半夏秫米汤合柴芍香砂六君子汤加减：姜半夏30g（先煎），珍珠母30g（先煎），磁石 30g（先煎），陈皮15g，木香15g，砂仁15g，茯苓30g，苍白术各15g，夜交藤30g，炒苡仁30g，合欢皮30g，郁金20g，香附15g，当归15g，白芍 20g，柴胡15g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【随诊过程】

二诊：2022年02月09日

患者服上方后入睡困难较前明显好转，平均可至6h/晚，乏力症状基本同前，大便溏，日1-2次，无腹痛，纳可，易饥，无腹胀，恶食生冷，完谷不化。舌淡，中有裂痕，边有齿痕，苔白，脉沉细。

处方：前方加内金10g，麦芽20g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

三诊：2022年02月23日

患者眠差进一步好转，时有疲劳乏力，纳可，大便不成形，完谷不化较前好转。舌淡，中有裂痕，边有齿痕，苔白，脉沉细。

处方：前方去内金，麦芽，加石菖蒲15g，郁金15g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【按语】

患者以不寐为主诉就诊，属中医“不寐”范畴。《黄帝内经》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，故阴阳不调，阳不入阴为失眠的基本病机。《内经》又言：“胃不和则卧不安”，脾胃不和，脾主升，胃主降，为中焦气机升降枢纽，升降失常则气机紊乱从而导致阳不入阴，失眠等病证。所以选用半夏秫米汤为主方，《伤寒附翼》记载：“半夏禀一阴之气，能通行阴之道，其味辛，能散阳跷之满，能以引卫气从阳入阴”，所以方中重用半夏，秫米主要作用是和胃安神，方中以薏苡仁代替，以达“决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”之效。另合柴芍六君子汤，以柴胡、白芍、当归、香附、合欢皮、郁金清肝柔肝疏肝解郁，以期肝木平和，疏泄得宜，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，故同时以香砂六君子兼薏苡仁之属健脾醒脾运脾畅中以达脾土健旺，升降相因，增以珍珠母、磁石潜阳安神，引阳入阴。

二诊患者完谷不化，加用内金、麦芽以运脾土，又含锡纯疏肝之用；三诊虑患者仍时有眠差、乏力，属“久病当虑神不使”，故加用石菖蒲醒神之品而调神用之。石菖蒲、郁金药对出自《温病全书》菖蒲郁金汤，二药配伍，一温一寒，一开一清，活血化瘀，疏肝理气，使气机顺而解郁，郁解神调而眠安。

（本案编写：胡世平名医工作室）

痹者虚实相兼病，三痹四藤效桴鼓

【基本资料】

董某，男，时年55岁，于2022年9月14日初诊。

【发病过程】

患者诉三个月来反复全身关节、肌肉疼痛，疼痛部位游走不定，手指关节活动不利，逢阴雨天或待在空调房时双膝关节以下冷痛加剧，苦不堪言，多处求治，均无改善。

【 首诊证候】

症见： 患者全身关节、肌肉疼痛，疼痛部位游走不定，手指关节活动不利，平素怕冷，遇冷疼痛加剧，苦不堪言，疲乏，纳眠一般，小便可，大便溏。

查体： 舌淡苔白滑，舌两侧瘀斑，脉沉细弱。

【辨证论治】

西医诊断： 风湿性关节炎 。

中医诊断： 痹证-行痹（脾肾亏虚，风寒湿痹阻）。

治法：健脾益肾，祛邪活络。

处方： 予伸筋草20g，透骨草20g，羌活15g，独活15g，桑寄生15g，防风20g，细辛5g，川芎15g，海风藤20g，当归15g，石楠藤20g，红花10g，茯苓15g，白术15g，黄芪30g，威灵仙20g，川断15g，甘草5g 。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。

【随诊过程】

二诊：2022年09月21日

患者诉方有奇效，全身关节、肌肉疼痛明显好转，身体较前暖和，纳食佳，大便成形，时腹胀。舌淡苔白滑，舌两侧瘀斑减少，脉细 。

处方：前方去白术、甘草，加木香、砂仁各15g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。

三诊：2022年09月21日

患者诉全身关节活动舒畅，基本无疼痛，纳可，眠浅易醒，二便调。舌淡苔白，脉细滑。

处方：上方去羌活、独活，加炒酸枣仁15g，夜交藤30g，予 7 剂以巩固疗效，每日1剂，煎服法同前。

【按语】

此案例符合“风寒湿三气杂至合而为痹”的特点，且以风邪为主导，痹病日久，血脉瘀阻，兼见血瘀之象。其发病在于脾肾阳气不足，气虚血亏，腠理空虚，外受风寒湿邪。治宜健脾肾，利气血，通痹着，方以独活寄生汤合三痹汤加减。方中，石楠藤、海风藤、威灵仙、羌活、独活、细辛祛风散寒除湿止痛；伸筋草、透骨草搜风通络宣痹；当归养血和营，红花、川芎活血化瘀；桑寄生、续断温补肾气壮筋骨；黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气固本。初诊即取效，其整体治疗思路上，既有《医宗必读·痹》治行痹所云：“散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂。”又注重健脾益肾。纵观胡教授辨治痹证的用药，常会用到黄芪，究其寓意有三：1、痹者，闭也，气血、经络痹阻，治宜活血通络，黄芪为气分之主药，气行则血行；2、痹证多为本虚标实，以黄芪补气生血，调和营卫；3、痹证不离湿，补脾土可胜湿。

（本案编写：胡世平名医工作室）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：北京中医药大学深圳医院（龙岗），医学指导：胡世平 主任医师 】

土枢四象决瘀堵，一气周流腹胀消

【基本资料】

魏某，女，时年78岁，于2023年7月19日初诊。

【发病过程】

患者3月余前无明显诱因出现腹胀，伴失眠，腹胀食后尤甚，曾就诊于当地医院，予中药进行治疗，患者自诉症状时轻时重，始终未愈。

【 首诊证候】

症见： 患者腹胀，以上腹及两侧居多，食后尤甚，无腹痛，偶有心中烦闷，膝盖及小腿怕冷，纳一般，眠差，大便3-4日1行，伴肛门灼热感，小便利。

查体： 舌暗红，苔薄白，有瘀斑，脉沉。

【辨证论治】

西医诊断： 腹胀 。

中医诊断： 痞满（脾虚气滞）。

治法：健脾行气，和胃安神。

处方： 予姜半夏30g（先煎），陈皮15g，枳实15g，厚朴15g，肉桂10g，干姜10g，木香15g（后下），砂仁15g（后下），桔梗15g，麦芽30g，肉豆蔻10g，草豆蔻10g，茯苓15g，苍术15g，白术15g，石斛15g，白芍20g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚分两次温服。

【随诊过程】

二诊：2023年08月03日

患者诉腹胀、大便难、眠差较前明显改善，心烦，口干，纳一般。舌暗红，苔薄白，有瘀斑，脉沉。

处方： 原方减姜半夏，加党参15g，鸡内金10g。

继服14剂以巩固疗效，煎服同前。

后随访患者，诸症渐愈，余无不适，嘱其静息调养。

【按语】

患者以腹胀伴失眠为主诉就诊，中医诊断为“痞满”，辨证属“脾虚气滞”。盖脾气亏虚，气运不济，滞而为满，蓄而为胀，故见腹胀不适；纳运失和，消谷无能，故见食后尤甚。大抵“中气不足，土不周流，四维难继”，见于心，胸阳不振，可见烦闷，浊阴壅滞，营卫不利，阳不入阴，故见眠差；见于肾，肾阳不煦，故见骨骼怕冷；见于大肠，传导失职，故见便秘，郁而化火，故见灼热。处方以香砂六君子合平胃散合枳术丸为主加减，方中白术、甘草、茯苓健脾益气，与理气药相合消补兼施，白术与枳实配，蕴枳术丸之用，合麦芽更助消食之功；苍术、厚朴、陈皮、草豆蔻、半夏理气祛湿而除胀，且姜半夏大剂和胃安神以助眠；桔梗、木香、砂仁、枳实宣上畅中通下以蠲利气机；干姜、肉桂、肉豆蔻温中以扶阳运枢，寄旺四旁；石斛、白芍之用，虑大量辛香温燥伤阴。二诊，患者腹胀、大便难、眠差均缓解，其郁滞一通，故以党参补脾助运，增强扶正之力，眠调，口干，故去半夏，纳一般故加鸡内金。三诊患者诸症渐愈，嘱其静息调养。

纵观胡世平教授治疗全过程，立方之旨在于补益脾土，疏通中焦瘀堵之气、湿、食、火，大抵中州健运，土枢四象，大气一转，其气乃散，其郁火可清，其积寒可温，其烦闷可舒，其胀满可除，其宿便可通。

本案体现了胡世平教授所提出的“中焦瘀堵”学说及“扶阳运枢”的治疗思想，这与黄元御所提出“一气周流，土枢四象，崇阳补火”学说有异曲同工之妙。此外，腹胀不可肆用破气之药，年老患者多伴体虚，消补结合治疗腹胀的思路亦值得临床借鉴与学习。

（本案编写：胡世平名医工作室）

温煦通化疗脱疽，虫药殊效以生新

【基本资料】

鲍某，男，时年35岁，于2023年9月13日初诊。

【发病过程】

患者5月前爬山后开始出现右下肢酸痛、发凉、怕冷，伴间歇性跛行，就诊于外院，完善腰椎核磁检查：L4/L5腰椎间盘膨出，行理疗、针灸推拿等治疗未见好转。1周前上述症状较前加重，且出现间歇性跛行，就诊于外院，行双髂动脉+双下肢动脉CT血管造影（CTA）检查：右侧腘动脉远端-胫后动脉近端、胫前动脉闭塞，腓动脉局部闭塞。患者拒绝手术治疗，现口服阿司匹林、贝前列素钠片，为求中医治疗，就诊我院门诊。

【 首诊证候】

症见： 患者右下肢酸胀，疼痛，步履不利，行至 100米后即出现严重跛行，怕冷明显，得温则缓，纳眠可，二便调。

查体： 右足背皮肤苍白，趺阳脉消失 。舌淡红，苔薄白，舌下脉络瘀滞，脉沉弦。

既往史： 既往有吸烟史多年。

【辨证论治】

西医诊断： 右下肢血栓闭塞性脉管炎 。

中医诊断： 脱疽（阳虚寒凝，血脉不通）。

治法：温阳散寒，活血通络。

处方： 予鹿角霜10g，制附子10g（先煎），熟地20g，肉桂10g，仙茅10g，仙灵脾15g，川芎30g，丹参30g，地龙15g，水蛭10g，牛膝15g，杜仲15g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【随诊过程】

二诊： 2023年09月27日

患者诉服药后，右下肢酸胀、疼痛明显减轻，怕冷改善，步行1公里方才出现跛行，偶有右踝关节、腘窝酸胀不适，纳眠、二便同前。舌淡红，苔薄白，舌下脉络少许瘀滞，脉沉不显，略弦。

处方： 原方加红花10g，独活15g。继服14剂，煎服法同前。

三诊：2023年10月10日

患者诉服药后，敢于疾行，步行2公里后出现跛行，偶有右下肢麻木，仍怕冷，大便时有不成形，纳眠可，舌脉同前。

处方：1、原方制附子加至15g，另加土元10g，木瓜15g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2、复查下肢动脉CTA。

四诊：2023年10月25日

患者诉服药后，已能步行1小时，余无不适。双下肢动脉CTA：右侧腘动脉闭塞同前，与外院结果比较，侧支循环血管增多，增粗。

处方：上方继服14剂，煎服法同前。

嘱保暖，戒烟，定期复查。

【按语】

血栓闭塞性脉管炎是一种免疫性血管性疾病，截肢率高，属于中医“脱疽”范畴。本案患者因右下肢酸痛、发凉、怕冷、间歇性跛行就诊，结合现代医学检查结果，病证相参，中医诊断为“脱疽”。《素问•厥论》言：“阳气衰于下，则为寒厥。”患者阳虚体质，温煦无权，荣通不利，寒湿袭之，困于肌肉，侵于关节，客于经络，凝于血脉，痹而不荣不通，故见下肢疼胀，步履难行，怕冷喜温。结合舌络瘀滞，脉象沉弦。四诊合参，辨证为阳虚寒凝，血脉不利。治以温阳散寒，活血通络。处方以阳和汤为主进行加减，方中鹿角霜、制附子、仙茅、仙灵脾、肉桂，温补肾阳，散寒行滞，蕴“离照当空，阴霾自散”之意；熟地、川芎、丹参、地龙、水蛭，活血通络，化瘀止痛，含“化瘀以生新”之要。牛膝、杜仲补肾强腰，以利关节，甘草调和诸药。二诊患者诸症缓解，效不更方，因踝关节、腘窝不适，加用独活善行下焦直达病所，红花活血通经，逐瘀止痛。三诊患者偶作麻木，大便不成形，加用制附子至15g增强温阳之力，土元、木瓜配伍共奏通络行滞之功。四诊患者症状大减，侧支循环增多，继服以固疗效。

本案应用阳和汤治疗为临床医者常规用方，巧妙之处在于胡世平教授运用本方时，融“温”、“煦”、“通”、“化”于一体，且组方之时联用“强化版”活络效灵丹，即乳香、没药以地龙、水蛭易之，故能使寒湿化、瘀血除，新血生，肌肉荣，关节利，血脉通。

（本案编写：胡世平名医工作室）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：北京中医药大学深圳医院（龙岗），医学指导：胡世平 主任医师 】