医保支付方式改革持续深入，点值“跌跌不休”该如何应对

伴随医保支付改革推进，DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）的费率/点值“跌跌不休”的现象受到广泛关注。

费率和点值可以理解为DRG和DIP支付中病组（种）分值的“单价”。比如据媒体报道，通常情况下DIP一个点值对应几十元~百元，而一家三级医院一整年服务量大约在1000万~2000多万点。费率或点值的下降，会导致医院医疗收入减少，医院运营压力增加。

而该现象的背后原因，可能是因为区域医保基金的“盘子”缩小（分子变小），也可能是因为区域医疗服务量增加（分母变大）。

那么，DRG/DIP中的费率、点值的“缩水”现象是否普遍存在？这是否与区域医保总额预算指标下调有关？对于医疗机构虚编高套、盲目冲“量”、推高住院率等造成区域内DRG（总权重）、DIP（总分值）增加过快的行为，应该如何规制？

8月4日，在国家医保局DRG/DIP2.0版分组方案第三场解读会上，有关专家和政府人士对上述问题作出回应。

贬值背后：“有客观因素，也有主观原因”

“贬值背后，其实医保基金的支付总额没有减少，也就是说医保基金总共有多少可支付的（资金），它都支付出去了，只不过你的（病种）单价出现下降。”首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍在前述解读会上表示。

据其介绍，点值“跌跌不休”在部分地区确实存在，但并非普遍现象。

换言之，区域实际DRG总权重（或DIP总分值）增加较快，大于原来区域预算的DRG总权重（或DIP总分值）。在分子稳定的情况下，分母越来越大，导致比值下降。而点值一降，医院的医疗收入就可能随之下降。

至于区域医疗费用增长，应亚珍认为，有客观的、合理的因素，也与临床上一些不合理、不合规的原因有关。

从需方来看，应亚珍说，随着患者对于医疗服务质量要求越来越高，他们希望看更好的医院、用更好的新技术、吃更好的药，这些客观上均会带来医疗费用的增长。

从供方来看，应亚珍说，医疗机构使用新技术、新手段，是合理的；但另一种情况是，为了在区域住院医保总额预算的“盘子”里，获得更多的分值，医疗机构可能会“多做一些住院病例”。在患者基数增加的背景下，即使平均费用下降，医疗机构也能够获得更多收入。但过高的住院率和医疗机构盲目“冲点”的行为，会导致DIP点值“缩水”。

针对此类医疗机构“抢分值”“争蛋糕”现象，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，亟需完善医疗机构的出入院标准。

“现在我们的平均住院率超过20%，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗，这个比例可能确实太高了，也不符合现在整个社会的健康水平。”黄心宇说。

从国际对比来看，应亚珍援引数据说，2010~2019年，OECD国家（30个）住院率平均水平基本维持在14％左右，而我国住院率增长最快，并处于较高水平。

站在监管的角度，应亚珍还提到，首先，医保部门在制定区域总额预算时，应该将资金分配好。比如，要考虑区域内患者在异地住院的情况，以及这种情况占区域住院医保预算“盘子”的多少。

由于医保基金总额预算管理，异地直报患者人数增加，将减少区域内住院医保基金金额。

其次，地方医保部门应该加强过程管控。应亚珍说，医保部门要加强中间环节的动态监管，包括实施月度、双月度和季度精准化分析，以评估当前区域内医疗机构的医疗行为是否规范、合理，各家医院DIP总分值到什么程度了，并将结果及时通报医院方。

“从各地的经验来看，这样做是有效的，医院都会有所反应。因为如果大家都冲分值的话，最后的结果就是点值下跌。”应亚珍说。

当前，已有一些医院管理者意识到盲目“内卷”，会导致点值“跌跌不休”。然而，他们对于放缓“冲点”的步伐，也顾虑重重——在同一医保统筹区内，如果其他医院还在“内卷”，放缓“冲点”的步伐会不会吃亏？

“这就需要地方加强监管，防范风险并提高惩戒力度。”应亚珍说。

她还表示，从长远来看，遏制“点值下跌”的现象，需要体制机制的改革，推进分级诊疗。“不能让所有病人都往大医院挤。这样总体医疗费用才能够降下来，医疗资源的消耗总体才能更加合理。”

DRG/DIP分组越细，高编高套越易发生？

“编码套高”是导致区域内DRG（总权重）、DIP总分值增加过快的原因之一。在区域医保基金有限的情况下，该现象又会进一步带来DRG费率、DIP点值的贬值“缩水”。

所谓“编码套高”，中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜曾撰文解释说，这是指医疗机构为获取更高额度的医保结算费用，通过编码员调整诊断和编码填写，产生以支付标准较高的诊断或手术替换支付标准较低的诊断或手术，或者上传实际未发生治疗行为的诊断或手术高套编码，或者拆分诊断和手术编码等行为。

“‘高编高套’‘低门槛收治住院病人’等现象在现实中或多或少都会存在。这与我们的分组有一定关系。” 国家医保局医保中心副主任王国栋说。他以DIP为例表示，分组越细，从客观上来说，病种之间的边界可能就有一定的模糊之处。

在此背景下，王国栋表示，首先，医疗机构需要加强内部管理。虽然部分“高编高套”行为比较隐蔽，但通过智能监管、定期抽查，有些行为能够被发现；其次，医保部门应该加大大数据筛查力度，对“高编高套”等违规行为，及时地、按照一定范围地予以公示，并在医疗机构年度绩效考核、医保基金年度清算工作中，对此类行为进行约束和处罚。

亦有熟悉医院病案室的人士反映，目前，很多医院缺乏病案编码的专业人才，经常对医生的临床诊断给予了错误的编码，这导致数据上传报错率比较高。“有的时候不是要‘高编高套’，而是因为自己的能力有限。”

厦门大学附属第一医院医务处处长许中认为，医疗机构病案编码的专业人才缺口大，是实施DRG/DIP支付方式改革中的一大痛点难点。部分医院历史欠账较多，有的医院领导至今未能对病案室的建设给予足够重视。

“人员数量是基础。”许中说，从实践来看，每家医院可以先统计一下该院每月出院的病人数量，然后按照每1000个病人配一个编码员的比例，组建编码员团队。同时，医院不仅仅需要一线编码员，还需要二线审核员。审核员最好由有临床经验的医护人员来担任，这样才能真正提高编码的正确率，减少“高编高套”的发生概率。此外，在医院能力所及之下，还应该加大信息化投入，比如可以运行人工智能等辅助手段，提升编码的正确率。

事实上，为规避各种主客观原因导致的“高编高套”行为，现行的DIP分组方案还在主目录的基础上，设置了辅助目录，包括疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库，这为遏制“高编高套”等行为提供了更明确的指引。

“由于患者个体特征和医疗行为本身的差异性，主目录有时候并不能精准评估、真实反映医疗行为实际价值。同时，熟悉规则的医疗机构也可能采取有针对性的方式来争取利益最大化，如组别高套等。”应亚珍表示。

在她看来，辅助目录的设立，可以对DIP病种分值进行正向和反向矫正，实现精准支付，促进病种目录和医疗行为更加契合，相互良性发展。