虞小槌说法｜非紧急状态前往私立医院就诊，保险公司拒赔，法院支持吗？

案情简介

2015年起，李某在某保险公司处逐年连续投保某款医疗保险产品，保险金额达上百万元并支付了每年的保费。保险合同中对保险责任中以加黑加粗方式列明了：住院医疗费用保险金，保险公司仅对二级以上（含二级）公立医院住院治疗的费用承担保险责任。上述“在二级以上（含二级）公立医院……住院治疗的”表述在保险责任细分条款中多次出现。李某在保险合同尾部签署“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”

2024年，李某因病入院治疗，此前在公立医院就医后，李某虽有好转，但仍感不适，在与家人商量后转院至南京一家私立专科医院继续治疗，并因此花费数万元。

保险公司就李某此前在公立医院住院费用赔付后，对李某在私立医院住院治疗费用予以拒赔，理由为该医院是非公立医院，不属于保险责任范围，且李某就诊并不是因突发疾病情况紧急前往就医。李某对拒赔存有异议，向人民法院起诉。

法院审理

常熟市人民法院经审理后认为：本案的争议焦点为保险公司就指定定点医院条款有无履行了提示义务和说明义务，能否拒赔？

首先，定点医院条款限定了被保险人住院就诊后能够获得保险理赔的范围,对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系，故无论该条款性质是否属于免责条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条、第九条及《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，保险公司均应对该条款进行提示，否则该条款不能成为保险合同内容。

其次，就案涉条款的提示说明义务，一方面，李某在投保确认单落款处签字，书面明示知悉条款内容；另一方面，案涉定点医院条款在保险条款第四条保险责任中均独立成段，在针对不同种医疗费用保险金的条款中共多次出现，该条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字标注小标题并以专门段落予以提示，应认为保险公司已履行了提示说明义务。

最后，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”李某在经过公立医院住院治疗后，经与家人商量前往私立医院进行治疗，该诊疗过程无法判断前往私立医院治疗系因情况紧急。综上，李某在其疾病不具有紧急性的情况下，自行选择私立医院就医并要求保险公司赔偿，不符合法律规定及双方约定，故对于李某的诉讼请求，法院不予支持。一审宣判后，原被告均未提起上诉，本案现已生效。

法官说法

市面上有很多包含指定定点医院条款的保险产品，往往保险金额较高，而保费相对低廉。保险公司通过限定医疗机构范围，有效控制过度医疗的风险，减少保险欺诈行为。司法解释对定点医院条款采折中观点，原则上认可定点医院条款的效力，同时规定例外情况。本案中，保险公司保险条款中限定的二级以上公立医院包含了除社区卫生院等基层医院之外的公立医院，基本能够满足被保险人的治疗需求，因此约定该保险责任范围的条款并不违反公平原则。投保人在购买保险时，应当认真阅读保险合同，了解保险责任范围，对于免赔条款特别是特别标注的条款要重点阅读，遇到不理解的条款要及时要求保险公司释明，避免事后纠纷。

供稿｜民二庭

编辑｜朱丽玲

排版｜戴晓洁

审核｜周 薇