基本医保重大利好 个人账户扩大共济范围 建立居民医保基金零报销人员奖励机制

近日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)。这是我国首个基本医保参保长效机制。2024年8月1日，国务院新闻办公室召开国务院政策例行吹风会，介绍《指导意见》有关情况，并答记者问。

《指导意见》提出对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额;职工医保个人账户共济范围扩展至近亲属等重要举措，备受社会各界关注。

进一步放宽放开参保户籍限制

在发布会上，国家医疗保障局副局长黄华波介绍，党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人。同时，黄华波指出，医保制度运行过程中，还存在一些问题。比如一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解。

黄华波称，《指导意见》针对以上问题，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。《指导意见》发布后，参保人可以享有五大红利，“放、扩、提、奖、便”。

“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

21世纪经济报道记者了解到，目前绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制。

黄华波指出，《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，也是积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生、学龄前儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。

“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。

在放宽个人账户共济方面，职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱可以供家人用。《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。一方面共济的范围扩大到了近亲属，规定职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《中华人民共和国民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大，国家医保局将分两步推进这方面工作，第一步是今年年底之前，力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。黄华波强调，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。

“奖”就是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

年轻人健康状况较好，需要参保吗?

21世纪经济报道记者了解到，国家医保局在近期调研中，发现不少年轻人觉得自己身体健康，医保一年也用不了一回，认为没有必要参保。

实际上并非如此。黄华波表示，利用国家医保平台的数据，可以按每10岁一个年龄段来进行分析，看看每个年龄段住院的情况。在20~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁这四个年龄段中，通常认为20~29岁身体较好，一般不会生病、不会住院，但这四个年龄段的住院率实际分别是7%、8%、10%、14%，如果加上有的人可能住两次院，以人次来看，这四个年龄段分别是9%、11%、15%和23%，因此真实的比例还是不算低的。

“这四个年龄段的次均费用是多少呢?住院一次大家认为可能就一两千块钱，其实不是的。这四个年龄段分别是7253元、8195元、9264元、9554元，最少也超过7000元。”黄华波表示，而这四个年龄段最高的费用分别是205万元、441万元、380万元、357万元，可见疾病风险还是很大的。

黄华波表示，如果没有参保，生病可能就不敢治疗，或者不敢放心去治疗，用最简单的方法对付，这样就容易耽误病情，可能对个人、对家庭带来长远的、灾难性的影响。黄华波指出，基本医保还具有社会化属性，医保制度是一种社会互助的体现，也是一种社会责任。今天我为人人，明天人人为我，整个社会的健康才能得到更好的保障。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保，我们认为都是明智且必要的选择。

值得注意的是，新生儿等重点人群反而是参保的薄弱对象。按照常规，医保的参保需要核对参保人的姓名、身份证号、户籍地、常住地等基本信息，但是新生儿往往取名字、获取身份证号码、办户口等需要时间。黄华波表示，调研中发现，有的地方对孩子的名字特别重视，半年都取不出来，按照这个情况，在原来的制度下参保就特别困难。

但近年来，国家医保局持续推进新生儿“出生一件事”的联办，不断优化新生儿参保流程，指导各地落实出生医学证明、户籍办理、医保参保等“出生一件事”的集成化办理，通过线下的“一厅联办”、线上的“一网通办”，最大限度减少新生儿父母的办事时间和办事成本。在此基础上，有很多省份如云南、辽宁、福建、吉林等还在积极探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码等相关服务，做到新生儿落地即参保，更好保障了新生儿的健康权益。

来源：21世纪经济报道