胡世平医案

▲胡世平，医学博士，主任医师，国家二级教授，博士生导师，博士后导师，广东省名中医，全国基层名老中医师承项目指导老师，从事临床与科研工作近40 年，擅治肝胆脾胃及内科杂病，主张“燮理阴阳为纲，扶阳为本”学术思想，提出脾胃病“中焦瘀堵”学说，基于“虚-毒-瘀”理论模式治疗慢性肝病，创肝病临证“三步曲”、“治肝五法”等学术理论。

【基本资料】

姚某，女，时年32岁，平素体健，于2021年5月10日初诊。

【发病过程】

患者反复颈部僵硬不适伴眩晕、恶心2年余。患者因工作需要，平素长时间使用电脑，每于久伏案后出现颈部僵硬不适，伴眩晕、恶心明显，受凉或吹空调更甚，行中医理疗及四处求医疗效不佳。曾查颈椎核磁提示C3椎体骨髓水肿信号，C4/5椎间盘轻度膨出。

【 首诊证候】

症见： 患者颈部僵硬，活动受限，眩晕明显，难以站稳，天旋地转感，伴恶心呕吐清水、心悸，周身出冷汗，恶风，受凉或吹空调症状加重，发作时无法正常劳作，严重影响工作及生活质量，纳眠一般，时有大便黏腻，小便尚可。

查体： 舌淡胖有齿痕有瘀斑，苔白腻，脉沉细弦无力。

【辨证论治】

西医诊断： 颈椎病 。

中医诊断： 太阳太阴合病（营卫失和，筋脉失养，脾虚风痰、水饮上扰，兼瘀血内停）。

治法：调和营卫柔筋，健脾祛痰化饮，活血祛风通络。

处方： 予桂枝加葛根汤、苓桂术甘汤、泽泻汤合半夏白术天麻汤加减，具体如下：葛根30g，桂枝15g，白芍30g，甘草5g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，苍术15g，法半夏15g，天麻20g，川芎15g，威灵仙20g，鸡血藤20g，木瓜15g 。

共7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

嘱忌生冷寒凉、肥甘厚腻之品，避风寒，慎起居。

【随诊过程】

自服用2剂后症状明显缓解，7剂后症状全无；后每于久伏案后上述症状再次出现，但发作程度明显减轻，对生活及工作基本无影响，均予原方抓药服用3剂后症状可缓解消失，3月后复查颈椎核磁 C3椎体骨髓水肿信号消失 。

【按语】

患者颈部僵硬，受寒加重，为“项背强几几”，当属太阳病。契合《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》称“眩晕”为“头眩”“目眩”或“冒眩”，且《黄帝内经・灵枢・卫气》篇曰：“上虚则眩”。故临床多属虚中夹实之证，脾虚中寒夹痰饮为多见。《伤寒论》曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。” 无口苦咽干，不属少阳；虽脉沉，无但欲寐，不属少阴。

结合患者头晕、恶心，无口干欲饮，大便黏腻，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细，小便调，属太阴病。病机当属太阴病，兼有痰湿、水饮内停，上冲清窍，下注肠道。四诊合参，患者症状及病机切合《伤寒论》中：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 故合苓桂术甘汤、泽泻汤治疗。同时，考虑患者脾虚风痰上扰，合半夏白术天麻汤加强健脾化痰祛风之功。结合舌象有瘀斑，病久血虚瘀血入络，加用活血养血通络之品，乃遵《景岳全书·眩晕》曰：“所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最”。

方解：《神农本草经》曰葛根“味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。方中葛根主解肌散邪，生津通络柔筋，为除颈项痹阻要药；辅以桂枝、白芍调和营卫；考虑脾虚中寒，故倍芍药取小建中汤之意；半夏燥湿化痰，降逆止呕；茯苓、苍白术甘淡性平，既健脾益气，又利湿化饮；湿属阴邪，非温不化，苓、桂相伍，通阳化饮，一利一温，湿邪去有利于阳气得复，阳气得复又有利于祛湿。《神农本草经》曰泽泻“味甘寒。主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上”。故配以泽泻甘寒化饮利水而不伤津。本案反复发作，当属风痰湿为患，辅以川芎、天麻、威灵仙、木瓜熄风化痰除湿；病久瘀血入络，加鸡血藤活血通络。谨遵前人之“治风先治血，血行风自灭”治法。甘草和中调和诸药。全方配伍精当，温而不燥，利而不峻，攻补兼施，共奏调和营卫柔筋、健脾祛痰化饮、活血祛风通络之功。

（本案编写：胡世平名医工作室）

泄责太阳太阴病，经时结合疗效显著

【基本资料】

张某，女，时年53岁，于2022年07月27日首诊。

【发病过程】

患者以“腹痛间作半年”就诊，平素易受凉感冒，受凉后出现怕风、汗出、鼻塞、流涕。

【 首诊证候】

症见： 患者反复中下腹部阵发性腹痛，喜按，腹泻，呈水样便，伴畏寒，进食生冷之品加重，完谷不化。失眠，纳差，腹满闷，不欲进食，疲倦。

查体： 舌淡胖，边有齿痕，苔白水滑，脉沉细弱，右关独弦。

【辨证论治】

西医诊断： 阵发性 腹痛。

中医诊断： 太阳太阴合病（手足太阴同病，太阳表虚，营卫不和，肺虚不固，脾胃虚寒，水饮内犯）。

治法：温中健脾，散寒化饮，调和营卫，扶正固表。

处方： 予附子理中汤、苓桂术甘汤、桂枝汤、玉屏风散合方加减，具体如下：黄芪30g，防风30g，桂枝15g，白芍20g，干姜10g，白术15g，茯苓15g，附片10g(先煎) ，麦芽20g，炒鸡内金10g，净山楂15g，炙甘草10g。

共14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

【随诊过程】

二诊：2022年08月10日

患者诉服药后中下腹部腹痛及腹泻明显减轻，但时有泻前腹痛，偶有腹胀，可自行缓解，饭后明显，口干，稍纳呆，痰多，白痰。舌淡胖，苔白腻，脉沉细滑。

处方： 予原方合痛泻要方、附子半夏汤加减：黄芪30g，防风30g，桂枝15g，白芍20g，干姜10g，白术15g，茯苓15g，附片10g(先煎) ，麦芽20g，炒鸡内金10g，炙甘草10g，乌梅20g，陈皮15g，姜厚朴15g，麦冬15g，清半夏10g。

共30剂，因患者工作需外出出差，鉴于疗效好，予改制作水蜜丸善后。

电话随访：服15剂后，患者诸症减轻，平素间断出现上述症状，每次服药后均能改善。

【按语】

患者反复腹痛、腹泻、纳差，舌苔水滑，脉沉细弦，结合《伤寒论》太阴病提纲中指出：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，将该病归为太阴之病，加之患者卫虚腠理不密，感受风邪，肺虚不固，属太阳表虚合并手足太阴同病。同时脾虚水饮内犯，故见腹泻自利，故首诊予附子理中汤、苓桂术甘汤、桂枝汤、玉屏风散合方加减。方中附子、干姜、白术温阳散寒健脾，桂枝配白芍调和营卫，通阳散寒，柔肝缓急止痛，且重用白芍，取小建中汤方义；合茯苓为苓桂术甘汤加强健脾化饮利湿之功；佐以黄芪甘温，内可补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功；佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪，补中寓疏，散中寓补之意。诸药合用共奏温中健脾、散寒化饮，调和营卫、扶正固表之效果，则痛泻自止。后加之患者纳差，佐麦芽、鸡内金等药以促运化。

二诊患者诸症好转，诉时有泻前腹痛，伴痰多、口干症状，考虑该患者“痛泻”由土虚木乘，肝脾不和，脾虚失常所致，且兼胃虚冷痰。据《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。二诊时在初诊原方基础上加用痛泻要方补脾抑肝，附子半夏汤温胃化痰，又佐以乌梅、麦冬一则养阴生津，二者防止附子、干姜之品过于伤阴。

胡教授二诊时谨遵“有是证则用是方”，果断予附子半夏汤，不拘泥于“附子反半夏”之论，真正体现“辨证论治”精髓，组方用药心中了了。本医案充分体现胡世平教授“燮理阴阳为纲，扶阳为本”的学术思想，治病首重“扶阳”及“调和中州”的临证思维。

（本案编写：胡世平名医工作室）

伏匿厥阴起肝病，治从少阳太阴痊

【基本资料】

杨某，男，时年42岁，于2020年7月8日初诊。

【发病过程】

患者1月余前无明显诱因出现肝区不适，隐隐胀痛，伴乏力。

【 首诊证候】

症见： 患者肝区隐隐不适，乏力著，口干，无口苦，皮肤微黄染，纳尚可，寐差，眠浅易醒，醒后难以入眠，大便质粘，小便利。

查体： 舌质暗，边有齿痕，苔薄黄，脉弦缓 。

辅助检查： 查肝功能：ALT 120U/L，AST 65U/L。乙肝五项：HBSAG阳性，HBEAG阳性，HBCAB阳性。既往查HBV-DNA：1.35E+07IU/mL。

既往史： 慢性乙肝病史20年，未系统规律行抗病毒药物治疗。

【辨证论治】

西医诊断： 慢性乙型性肝炎 。

中医诊断： 胁痛（邪犯少阳证）。

治法：和解少阳。

处方： 1、 予柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，白芍30g，黄芪30g，香附15g，陈皮10g，青皮10g，茵陈30g，叶下珠20g，垂盆草30g，甘草5g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2、HBV-DNA定量检查；联苯双酯滴丸 10丸口服 TID。

【随诊过程】

二诊： 2022年07月15日

患者诉乏力、胁痛、睡眠均较前改善，仍乏力，时有肝区不适，皮肤黄染减轻，纳可，眠调，大便不成形，日1-2行。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。

处方： 1、前方加用虎杖20g，14剂，每日1剂，煎服法同前。

2、ETV（恩替卡韦） 1粒口服 QD。

三诊：2020年08月05日

患者诉肝区不适较前好转，乏力同前，皮肤无明显黄染，纳可眠调，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。

处方：1、予党参15g，白术15g，茯苓20g，黄芪30g，白芍30g，虎杖20g，蒲公英20g，泽泻15g，枸杞子20g，灵芝15g，柴胡15g，黄芩15g，桔梗15g，陈皮15g，垂盆草30g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2、ETV（恩替卡韦） 1粒口服 QD。

四诊：2020年08月26日

患者2020年8月6日复查HBV-DNA：1.0E+02 IU/mL，诉诸症已平，予西药处方同前。定期中药调和体质。

【按语】

慢性乙肝属于中医“胁痛”、“黄疸”及“虚劳”等范畴。本案患者以肝区不适为主诉，故诊断为胁痛。慢性乙肝系乙肝病毒感染所致的临床传染性疾病。中医学认为乙肝病毒多属于湿热疫毒，具有温邪、疫毒、伏邪的致病特点。病邪最初伏于厥阴，伺机而发。该患者处于肝炎活动期，正不胜邪，伏邪从太阴脾经、厥阴肝经出而发于少阳，少阳为弱阳，病邪陷于半表半里，结于胁下，故见胁肋不适、咽干、乏力、脉弦等症，邪正交争，互有进退，故症状反复发作不愈。是以辨为邪犯少阳证，治以和法，方用小柴胡汤加减。柯韵伯称小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，但临证单用该方治疗乙肝，药轻病重不足以达到疗效，因此加减化裁用之，方中：柴胡升发少阳；白芍养血柔肝；青皮、陈皮、香附疏肝和络；黄芩、法半夏、茵陈、泽泻清泄降浊；黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气；叶下珠、垂盆草清解疫毒。是方以生发少阳枢机、引邪外出为主，亦重培补脾土。二诊加用虎杖，兼利湿清热解毒之功。三诊患者症状改善但时有反复，考虑少阳生发不足，肝木生发有赖脾土培育及肾精滋养，故增健脾之属，又配伍灵芝、枸杞平补肾精、滋水涵木。

纵观整个医案，提出乙肝病毒伏邪致病的观点，并认为藏匿于厥阴，发于少阳，治以太阴厥阴。同时遵仲景 “见肝之病，知病传脾，当先实脾”之旨，又阐明治肝首重健脾的治疗思想。另外，肝体阴而用阳，承张锡纯重剂黄芪补肝之用，故以黄芪补肝气助肝阳畅疏泄，白芍补肝阴缓肝气柔肝阳，使肝疏泄得宜，藏血得化。值得引起注意的是，疾病治疗过程中垂盆草、叶下珠的使用，一方面具有中药学清热解毒之功用符合辨证治疗需要，另一方面，现代药理学研究发现其具有良好的抗病毒作用。这也说明胡教授在治疗肝病时辨病与辨证相结合的治疗思路。

（本案编写：胡世平名医工作室）

臁疮湿热瘀毒注，顾步三四活血疗

【基本资料】

刘某，女，时年73岁，于2020年5月11日初诊。

【发病过程】

患者左下肢内踝反复溃烂2年，来院就诊。

【 首诊证候】

症见： 患者左下肢内踝上环形破溃、渗液，色红、水肿、隐痛，大便不成形，日2-3行，小便调，纳眠可。

查体： 舌暗红，苔白腻，脉弦数。

既往史： 高血压病4年余，平素口服缬沙坦、氨氯地平80mg，QD；糖尿病3年，平素口服阿卡波糖50mg，tid；甲减5年，平素服左甲状腺素钠 50ug，QD。

【辨证论治】

西医诊断： 左下肢静脉瘀滞性溃疡。

中医诊断： 臁疮（湿热下注，瘀毒凝滞）。

治法：清利湿热，活血解毒。

处方： 予黄柏15g，苍术15g，当归15g，金银花15g，牛膝15g，大黄10g，土茯苓30g，滑石20g（包煎），泽泻15g，北柴胡10g，连翘15g，防己20g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【随诊过程】

二诊：2022年05月25日

患者服药后左下肢破溃处色变暗，渗液、水肿减轻，仍有疼痛感，破溃范围未见明显变化，近1周纳眠可，大便日2-3行，不成形，小便可。舌暗红，苔白腻，脉弦数 。

处方：予赤芍15g，黄柏15g，大黄8g，土茯苓30g，蒲公英15g，当归15g，银花15g，川牛膝15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

三诊：2022年06月08日

患者服药后左下肢破溃明显减轻，溃疡基本愈合，但仍有热痛感，服药后大便次数较前增加，1日5次左右。舌红，苔黄腻，脉弦。

处方：予苍术15g，黄柏15g，川牛膝15g，大黄8g，金银花15g，蒲公英15g，土茯苓20g，赤芍15g，防己20g，泽泻15g，木瓜15g，猪苓15g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【按语】

臁疮是指发生在小腿下部的慢性溃疡，又称裤口毒、裙边疮。《疡医心得集》载:“臁疮者，生于两臁……乃风热湿毒相聚而成；或因饮食起居，亏损肝脾肾，阴火下流，外邪相抟而致。”本案例基本病机为湿、热、瘀、毒相合，治宜清利湿热，活血解毒。患者既往有消渴（糖尿病）病史，《内经》载：“膏粱之变，足生大疔。”故此为患者臁疮反复发作的主要原因。患者若不积极治疗，有发展为糖尿病足风险，病程缠绵难以愈合，属疑难病。

初诊时色红、水肿，湿热之象著，处以三妙散合四妙勇安汤、复元活血汤、顾步汤加减化裁，兼有下肢水肿故兼加滑石、泽泻、防己利水之品；考虑患者反复发作，兼少阳之证，大便不成形乃湿热所致，取复元活血汤方意，以柴胡配大黄，一升一降，有助活血祛瘀生新，组方精炼周全。二诊患者疼痛明显，皮损颜色变暗，以血瘀明显，在原方基础上加川芎、桃仁、红花等，以加强活血化瘀之力，“血不利则为水，活血则水消”，故活血与利水同施。同时予芍药甘草汤，养血敛阴，柔筋止痛。 患者三诊大便次数增加，考虑水湿内盛，加猪苓、木瓜，养阴利水，化湿和胃。

缕析思考：

1、本病案是中医同病异治、辨证论治基本原则的真实体现；2、皮肤病的辨证，不仅要考虑四诊，还要考虑局部皮损的情况，这也是中医外科局部辨证的精髓；3、顾步汤出自清《外科真诠》，方中川牛膝尤为关键，引血下行，非牛膝不能引诸药效直达下肢病灶以最大程度上改善下肢血供及臁疮愈合，在本病案的治疗中起到点睛作用；4、土茯苓配大黄为治疗湿热毒疮的经典药对。柴胡配大黄，一升一降，一气周流循环，有助病情恢复；5、整个治疗过程中精准把握化湿、活血的处方比重，在臁疮治疗过程动态调整把握至关重要。

（本案编写：胡世平名医工作室）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：北京中医药大学深圳医院（龙岗），医学指导：胡世平 主任医师 】