警惕老年人群中的非典型坏死性外耳道炎：一例病例报告引发的思考

【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：本文通过一例88岁男性患者的病例报告，探讨老年人群中坏死性外耳道炎（Necrotizing Otitis Externa，NOE）的非典型临床表现及其严重并发症。患者因谵妄起病，随后出现声音嘶哑和口咽部吞咽困难，最终诊断为由NOE引起的颅底骨髓炎，导致下颅神经（X、XII）麻痹和静脉窦血栓形成。这一病例提醒我们，在老年患者中，即使没有糖尿病或免疫抑制病史，也应高度警惕NOE及其并发症的可能。

研究背景

坏死性外耳道炎是一种侵袭性感染，主要影响外耳道和颅底，可导致颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿和硬膜窦血栓形成。以往研究显示，糖尿病患者或免疫抑制患者更易受到NOE的影响。然而，本病例中的患者并无糖尿病或免疫抑制病史，且临床表现不典型，这增加了诊断的难度。此外，NOE的诊断和治疗在老年人群中存在一定的挑战，早期识别和及时治疗对于改善预后至关重要。此前，Age and Ageing杂志发表了题为"Dysphagia due to necrotizing otitis externa"的研究，探讨了关于NOE及其并发症在老年人群中的非典型表现和治疗挑战。

研究设计

文献分享了一个病例，探讨NOE在老年人群中的非典型临床表现及其诊断和治疗过程。对象为一名88岁男性，主诉谵妄、步态不稳和咳嗽。患者既往无相关病史，入院时体温、血压和氧饱和度均在正常范围内。研究方法包括详细的临床检查、血液检测、影像学检查（包括头部CT扫描和MRI）以及微生物学检测。研究过程中，患者接受了多种治疗措施，包括静脉抗生素治疗、抗凝治疗、耳部抗生素滴注和定期的耳分泌物吸引。

内容概述

临床诊断与治疗过程

患者最初表现为谵妄、步态不稳和咳嗽，经检查发现低钠血症，初步诊断为低钠血症引起的谵妄和下呼吸道感染。治疗后患者症状有所缓解，但随后出现了声音嘶哑和吞咽困难，耳鼻喉科检查发现右耳道有脓性分泌物。

影像学与微生物学发现

头部CT扫描显示患者有双侧慢性中耳炎，而MRI检查揭示了从鼻咽部到右侧颅底区域的广泛炎症性肿块，符合NOE的诊断，同时伴有颅底骨髓炎和静脉窦血栓形成。耳拭子培养结果显示铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）生长。

治疗反应与患者转归

患者接受了广谱抗生素、抗凝治疗、耳部抗生素滴注和定期的耳漏微吸处理。尽管如此，患者最终因吸入性肺炎去世，提示NOE治疗的复杂性和老年患者治疗过程中存在高风险。

总结讨论

本病例报告强调了在老年患者中，即使没有糖尿病或免疫抑制病史，也应高度警惕NOE及其并发症的可能。

低钠血症与谵妄： 患者入院时存在低钠血症，可能是由于不适当的抗利尿激素分泌综合征（SIADH）引起的。低钠血症与谵妄之间的关联提示了电解质紊乱在老年患者中的重要性。

影像学检查的重要性： 头部CT和MRI检查对于NOE的诊断至关重要。CT扫描显示慢性中耳炎（图1），而MRI揭示了颅底炎症和静脉窦血栓形成，这些发现对于确定NOE的严重性和指导治疗计划极其重要。

图1 MRI右侧颞下窝炎症肿块增强

微生物学诊断：耳拭子培养出的铜绿假单胞菌是NOE的常见病原体，这强调了微生物学诊断在制定抗生素治疗方案中的作用。

NOE的非典型表现： 本病例中患者没有糖尿病或免疫抑制病史，且最初的症状不典型，这增加了NOE诊断的难度，提示临床医生需要对老年患者的非典型症状保持高度警惕。

NOE的早期诊断和积极治疗对于降低死亡率和改善预后至关重要。尽管抗生素治疗可以减少疾病的扩散，但NOE的死亡率仍然较高，特别是在伴有颅神经麻痹或静脉窦血栓形成的情况下。因此，提高临床医生对NOE的认识，加强早期识别和干预，对于改善老年患者的预后具有重要意义。

参考文献：

DWIVEDI R, RASQUINHA M, HARWOOD R. Dysphagia due to necrotizing otitis externa[J]. Age Ageing. 2021, 50(3):1004-1005. DOI:10.1093/ageing/afab034

编辑：耳东

二审：薄荷

三审：清扬

排版：半夏