上海
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究竟什么时候可以植入支架？
撰文：英硕
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病中最为凶险的一种类型，随着胸痛中心覆盖区域越来越广，这类冠心病的死亡率也逐渐下降。目前针对STEMI的推荐治疗手段是及时对罪犯血管进行再灌注治疗，主要通过经皮冠状动脉介入治疗和/或支架置入术。
然而，因为支架置入可能会在操作过程中造成进一步的微循环损伤，并带来无复流、支架内血栓形成、支架内再狭窄和出血并发症等风险，关于支架置入的最佳时机仍存在疑问，以下这个病例也许会解除大家的这个疑惑。
场景一：家中
邻居王奶奶一位勤劳朴素的老人，虽然已过古稀之年，但仍然起早贪黑操持家务，照顾老伴。
王奶奶平时除了高血压，并没有更多的基础疾病，平时规律服用降压药物，血压控制良好。每天她都会准时6:30到门外拿当天送来的鲜牛奶。今天是周末，但直到接近中午王奶奶都没出过门。过了一会儿，120的鸣笛声到了楼下，几名急救人员迅速用担架把王奶奶从家抬到车上。
原来王奶奶本应照惯例起来准备早餐，可一起床就感觉胸口疼痛，她就含了一片硝酸甘油，症状逐渐减轻，不多久疼痛越来越剧烈，豆大的汗珠从顺着额头的皱纹留了下来，开始她还想忍着不打扰老伴，但后来实在是太难受了，老伴急忙拨打了120。
场景二：医院
救护车很快到了附近的医院，车上急救人员已经将王奶奶的心电图发到了胸痛中心的群里，值班医生一看是下壁导联ST段抬高，立马联系导管室准备急诊手术。
经过车上的简单处理，王奶奶到达医院的时候生命体征平稳，症状还缓解了不少，心肌损伤标志物升高也证实了急性下壁心肌梗死的诊断。随后的冠脉造影也与临床诊断对应，王奶奶右冠状动脉（RCA）远段次全闭塞，并可见大块血栓影。
手术医生用Judkins Right 4指引导管进入RCA，并使用标准导丝穿过病变，使用抽吸导管抽出大量红色血栓，复查造影血栓较前减少，恢复TIMI 3级血流，心电监护ST段回落至基线，疼痛症状已基本消失。医生考虑局部血栓负荷仍较重，而且此处位于后三叉，实施球囊扩张和支架置入术可能导致无复流和远处血管栓塞（图1）。
图1 急诊冠脉造影及血栓抽吸
于是王奶奶被转入CCU，予以强化抗栓治疗，计划5天后复查冠脉造影并进行冠脉生理学检查，以评估是否适合支架置入。
故事的高潮到了……
首先，医生为王奶奶安排了正电子发射断层扫描计算机断层扫描（PET-CT）评估冠脉血流储备（CFR）和冠脉血流容量（CFC），发现与罪犯血管心肌区域对比，基底、中部、心尖下段以及心尖CFR异常降低（图2）。
图2 发病5天后PET-CT证实罪犯血管支配心肌区域缺血
医生此时推测RCA远段狭窄还未解除，存在大块血栓或大量动脉粥样硬化斑块。
随后，王奶奶又接受了冠脉造影检查，结果令医生惊讶，RCA竟然未见明显狭窄，说明当时局部大块血栓已溶解，随后的光学相干断层扫描（OCT）也证实了这一点。OCT显示RCA远段存在纤维脂质混合斑块，残余少量血栓，最小管腔面积（MLA）3.15mm2。
可问题来了，为什么冠脉没有严重狭窄，但PET-CT却显示血流储备不足呢？于是，为了验证PET-CT结果，王奶奶又接受了血流储备分数（FFR）检查，但结果为0.98，证实不缺血，与OCT结果相符（图3）。
图3 发病5天后冠脉造影、腔内影像学和冠脉生理学证实罪犯病变区域心肌不缺血
那结论岂不是矛盾，到底RCA支配区域缺不缺血？还需不需要置入支架？
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参考资料：
[1]Albistur S,et al.Microvascular dysfunction following deferred stenting strategy in ST-segment elevation myocardial infarction:a case report.Eur Heart J Case Rep.2023 Nov 14;7(11):ytad564.
责任编辑：肖小燕
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