传世名方 | “理中丸”历代名医方论辑义

本文为“理中汤”方解及历代名家方论。同时附名家医案举隅，以便临床学以致用。

【原文】

人参　甘草炙　白术　干姜各三两

上四味，捣筛为末，蜜和圆，如鸡黄大，以沸汤数合，和一圆，研碎温服之，日三服，夜二服，腹中未热，益至三四圆，然不及汤。汤法以四物依两数切，用水八升煮，取三升，去滓，温服一升，日三服。

若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两，下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者加术，足前成四两半。腹中痛者加人参，足前成四两半。寒者加干姜，足前成四两半。腹满者去术加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

（汉·张仲景《金匮玉函经·方药炮制》）

名家方论

心肺在膈上为阳，肾肝在膈下为阴，此上下脏也。脾胃应土，处于中州，在五脏曰孤脏，属三焦曰中焦。自三焦独治在中，一有不调，此圆专治，故名曰理中圆。人参味甘温。《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温。《内经》曰：脾恶温，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平。《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者，胃也。胃寒则中焦不治，《内经》曰：寒湿所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。脾胃居中，病则邪气上下左右，无病不至，故又有诸加减焉。若脐下筑者，肾气动也，去白术加桂。气壅而不泄，则筑然动。白术味甘补气，去白术则气易散。桂辛热，肾气动者，欲作奔豚也，必服辛味以散之，故加桂以散肾气。经曰：以辛入肾，能泄奔豚气故也。（古承书籍链接——金·成无己《伤寒明理论·诸药方论》）

议曰：霍乱者，乃一时之间挥霍闷乱，上吐下泄者是也。若头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，邪生于阳也，属五苓散，与《外台》和中汤以散之。若脉微小，寒多不用水者，邪发于阴也，属理中丸汤，甚者加附子主之。经曰：脾欲缓，急食甘以缓之。故用人参为君，补中正气，以甘草为臣辅之也；以白术为佐，正气固中；以干姜为使，温脾散寒。经曰寒淫所胜，平以辛热是也。（古承书籍链接——明·许宏《金镜内台方议》）

胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，营卫不乖不寒热。以不饮水之故，知其为寒多；主以理中汤（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及汤，盖丸缓而汤速也；且恐丸药不精，故直改从汤），温中散寒。人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之；且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。

（古承书籍链接——清·吴瑭《温病条辨·中焦篇·寒湿》）

病因于寒，故用干姜之温；邪之所凑，其气必虚，故用人参、白术、甘草之补。

（古承书籍链接——明·吴崑《医方考·伤寒门第二》）

理中者，理中焦之气，以交于阴阳也。上焦属阳，下焦属阴，而中焦则为阴阳相偶之处。仲景立论，中焦热，则主五苓以治太阳，中焦寒，则主理中以治太阴。治阳用散，治阴用丸，皆不及于汤，恐汤性易输易化，无留恋之能，少致和之功耳。人参、甘草甘以和阴也，白术、干姜辛以和阳也。辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣。（古承书籍链接——清·王子接《绛雪园古方选注·伤寒科·温剂》）

加减法：

若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。脐上筑者，脐上筑筑然跳动，肾气上而之脾也。脾方受气，术之甘能壅脾气，故去之。桂之辛能下肾气，故加之。吐多者，去术，加生姜三两。吐多者，气方上壅。甘能壅气，故去术；辛能散气，故加生姜。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。下多者，脾气不守，故须术以固之；悸者，肾水上逆，故加茯苓以导之。渴欲得水者，加术，足前成四两半。渴欲得水者，津液不足，白术之甘足以生之。腹中痛者，加人参，足前成四两半。腹中痛者，里虚不足，人参之甘，足以补之。寒者，加干姜，足前成四两半。寒者，腹中气寒也，干姜之辛足以温之。腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。腹满者，气滞不行也。气得甘则壅，得辛则行，故去术加附子。

（古承书籍链接——清·尤怡《伤寒贯珠集·太阳篇下·太阳类病法第五》）

以参、草补阴，姜、术补阳，和平之药，以中焦为主，上交于阳，下交于阴，为吐泻等症之立法。原方无加附子之法，若加附子，则偏重下焦，不可名为理中矣。然脾肾俱寒，吐后而大泻不止，须用附子回其真阳，而门户始固，必重加此一味而后效。但既加附子，而仍名理中，命名不切，此所以为时方也。又有再加肉桂，名桂附理中汤，则立方不能无弊矣！盖以吐泻，阴阳两脱，若用肉桂宣太阳之腑气、动少阴之脏气，恐致大汗，为亡阳之坏症也。

（古承书籍链接——清·陈修园《时方歌括·时方歌括卷下·热可制寒》）

伤寒，脾土不能制湿，而湿伏不化，脾病则胃亦病，故食不下而腹痛吐利也。白术培脾土之虚，人参益中宫之气，炮姜暖胃脘之寒，甘草缓三焦之急。且干姜得白术，能除满而止吐；人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随病酌宜。

（古承书籍链接——清·徐大椿《伤寒约编·太阴病提纲》）

寒有外感、有传经、有直中、有痼冷。外感之寒，先病在表，后传入里，必发热而恶寒，此伤寒之寒病也；直中之寒，手足厥冷，并不发热；痼冷在内，遇寒而发，暴猝厥逆，其势尤重，此中寒门之寒病也。施治之法，伤寒一门，在表者宜辛散，传里者宜辛温。中寒一门，则每用辛热回阳急救之法。此伤寒、中寒治法之分也。理中汤，治伤寒太阴病腹痛、便溏等症，亦通治中脘虚寒。惟云治结胸吐蛔，感寒霍乱，此两条则宜去人参、甘草，量加厚朴、砂仁等味为妥。

（古承书籍链接——清·费伯雄《医方论·祛寒之剂》）

附子理中汤一方，乃先后并补之方也。仲景之意，原为中土太寒立法，故以姜、术温燥中宫之阳；又恐温燥过盛，而以人参之微寒继之，有刚柔相济之意；甘草调和上下，最能缓中。本方原无附子，后人增入附子而曰附子理中，觉偏重下焦，不可以理中名。余谓先后并补之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也。此病既是真气欲竭在中宫之界，非附子不能挽欲绝之真阳，非姜、术不足以培中宫之土气，用于此病，实亦妥切。考古人既分三焦，亦有至理，用药亦不得混淆。上焦法天，以心肺立极；中焦法地，以脾胃立极；下焦法水，以肝肾立极。上阳、中阳、下阳，故曰三阳。其实下阳为上中二阳之根，无下阳，即是无上中二阳也。下阳本乎先天所生，中阳却又是先天所赖，中阳不运，上下即不相交，故曰中也者，天下之大本也。后天既以中土立极，三焦亦各有专司，分之为上中下，合之实为一元也。用药者，须知立极之要，而调之可也。

（清·郑钦安《医理真传·阳虚症门问答》）

治伤寒太阴病，自利不渴，寒多而呕，腹痛便溏，脉沉无力，或厥冷拘急，或结胸吐蛔，及寒感霍乱等证。此脾阳虚而寒邪伤内也。夫脾阳不足，则失其健运之常，因之寒凝湿聚。然必其为太阴寒湿方可用此方法，否则自利、呕、痛等证，亦有火邪为患者，故医者当望、闻、问、切四者合阐，庶无差之毫厘，谬以千里之失。若表里、寒热、虚实既分，又当明其病之标本。如以上诸病，虽系寒凝湿聚，皆因脾阳不足而来，则阳衰为本，寒湿为标。是以方中但用参、术、甘草大补脾元，加炮姜之温中、守而不走者，以复其阳和，自然阳长阴消，正旺邪除耳。

如寒邪盛者，本方加附子一枚，名附子理中汤。因干姜之守而不走不足以祛散其寒，故加附子之性刚善行者以协济之。

本方加茯苓、枳实各一两，名枳实理中汤。治寒实结胸，胸膈高起，手不可近者。夫寒为无形之邪，温之自去，若挟身中有形之痰湿，互结不散，则为实矣。故必以枳实之破气下痰，茯苓之分消利湿，乃为得当耳。

（古承书籍链接——清·张秉成《成方便读·祛寒之剂》）

医案举隅

患者信息

罗某，女，38岁。

初诊时间

1969年8月5日。

主诉

鼻衄伴全身广泛性皮下出血，月经量多，反复发作两年。

诊查

病人面色白无华，气短懒言。舌质淡，苔薄白，脉细数无力。

辩证

脾肾双虚，血失统摄。

治法

益气健脾补肾，引血归经，佐以养荣止血。

处方

党参10g 白术10g 炮姜10g 炙甘草5g 菟丝子10g 鸡血藤10g 阿胶珠10g 炒丹皮10g 生地黄炭10g 血余炭10g 醋香附10g 6剂

二诊

鼻衄次数减少，皮下出血减轻。舌淡，脉数无力。药中病所，效不更方，接服原方药7剂。

三诊

上述症状又减3/7。此次月经量少于以往，乏力好转，食欲有增。舌淡红，苔薄白，脉细数有力。再本前方加焦山楂6g。守方连服药半年，鼻衄及全身皮下出血基本未作，月经经期、经量近于正常。经北京某医院复查，凝血时间、血块收缩时间、凝集胶原试验、黏附试验均正常。嘱其继服原方药一年后停药，于每年下半年来信报告病情一次，一直未复发。

按语

本例西医诊断为“血小板无力症”。高老辨此证为劳伤，乃脾肾皆虚、血失统摄、血不循经而外溢之证。选用理中汤将干姜易炮姜加味以健脾益气固肾、温经止血、引血归经、标本同治而获奇效。

方论是综合性较强的中医文体，融理、法、方、药于一体，是以研究和阐明方剂立法制方的原则及配伍理论和方法为主要目的，涉及方名释义、方剂源流考订、方义分析、相关方剂的比较、临床运用方法、临证加减等方面内容。方论阐述方剂的内在性质，旨在把辨证立法与方剂组成及剂型联系起来，对方剂学甚至中医学具有重要的理论价值与实践意义。有方论的医方往往可以给后人以举一反三的启示，是历代医家给后人留下的宝贵财富，值得今人继承、发扬。

理中汤为治疗中焦脾胃虚寒证之基础方。以脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。本方临证服后，当“饮热粥”，且温覆“勿发揭衣被”。药后当觉腹中似有热感，若“腹中未热”，则应适当加量，“益至三四丸”，或易为汤剂。

理中丸为治疗中焦脾胃虚寒证之基础方，附子理中丸、桂枝人参汤、理中化痰丸均为理中丸加味而成。附子理中丸加用大辛大热之附子，其温中散寒之力更强，且能温肾，适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者；桂枝人参汤即人参汤加桂枝，温阳健脾，兼解表寒，表里同治，适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者；理中化痰丸加用化痰渗湿之半夏、茯苓，治其已聚之痰，适用于脾胃虚寒，痰饮内停中焦者。