为啥我劝你学会分清 “ 细菌感染” 和 “病毒感染 ” ？

导读

到目前为止，没有单一的指标能早期、准确地区分病毒感染和细菌感染。

来源：“医脉通健康关爱中心”微信公众号

作者：苏暄

你可能会疑惑：为啥要分清是细菌还是病毒感染，这不是医生的工作吗？

的确，区分细菌和病毒感染，是医生的专业领域。

但这件事并不容易，医生也有把病毒感染误作细菌感染处理，错用抗生素，病情非但没好转，还出现白细胞下降（尤其是腺病毒，临床表现和细菌感染类似，容易被错认为细菌感染）。

还有不少人，出现发烧、咳嗽等上呼吸道感染症状后，不想去医院，给自己或孩子用药，更应该了解这两者的区别，避免不必要的焦虑和错误的治疗方法。

从2个病例，看区分两者的重要性

病例1 ：小明（4岁）突然发烧，体温达到39℃。家长立即带他去看医生。医生通过详细问诊和检查发现，小明并没有接种过肺炎疫苗，但精神状态良好，没有其他病史。医生初步判断为病毒感染，并建议家长观察48小时。两天后，小明的体温逐渐下降，精神状态也恢复正常。

病例2：7岁女生，高烧5天（体温39-40摄氏度），肌肉酸痛，咽痛，但不咳嗽。家长也出现发热症状。

家长担心孩子旷课，带到附近诊所看病，诊所做了血常规和超敏CRP化验，发现中性粒细胞百分比91%，误以为是细菌感染，用了5天的头孢曲松和中草药针剂，仍持续高烧。

➤错误的化验结果解读

血常规检查中，看到中性粒细胞比例高（91%），医生误认为是细菌感染，但实际上并不一定是细菌感染的标志。

细菌感染一般表现为白细胞总数和中性粒细胞比例增高，而且超敏CRP也会高。

➤忽略了病毒感染的可能性

儿童在流感病毒感染的早期，血常规可能显示白细胞总数正常或降低，特别是淋巴细胞减少，只有中性粒细胞比例相对增高。

➤没有结合临床症状和季节判断

处于流感高发季节，且出现肌肉酸痛、咽痛、家长也发热等症状，应考虑病毒感染的可能性。

➤正确诊断和处理

到医院就诊，通过呼吸道6项检测，确诊为乙型流感核酸阳性。

输液后白细胞很低，中性粒细胞低，符合流感发热后2天血常规的特点，当然也可能与误用抗生素有关。

从症状上，能区别细菌感染和病毒感染吗？

细菌感染和病毒感染不能单纯通过症状来区分，因为早期症状并没有特殊性。

如果一定要找出症状的不同，大概有以下几点：

➤细菌感染

当孩子有细菌感染时，症状一般会比较严重。孩子可能会表现得精神不太好，发热持续时间较长（超过3天）、怕冷、呕吐、头疼和肚子痛，这些症状会比较明显。

还可能有耳朵疼（中耳炎）、咽喉化脓（扁桃体上有脓苔，细菌性咽扁桃体炎，多为链球菌感染）、尿路感染（尤其是小于2岁的婴儿）和脓血便（细菌性肠炎）。

如果孩子发热超过3天，体温没有好转趋势，或出现上述症状，需要及时就医。

➤病毒感染

孩子的精神状态通常会好一些，有流鼻涕、咳嗽、喉咙痛、嗓子里有疱疹等症状，通常在48-72小时内逐渐减轻。如果孩子的体温在几天内有所好转，精神状态也不错，大概率是病毒感染。

➤黄痰、黄鼻涕、绿鼻涕

有黄痰、黄鼻涕、黄绿痰等症状，并不一定意味着全身都有细菌感染，可能只是局部的细菌感染（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌）。

有的细菌感染的症状和病毒感染很类似，所以不能仅凭以上症状，就判断是细菌感染。比如，有些亚型的腺病毒可引起腹泻、呕吐和腹痛，甚至出现扁桃体红肿、覆有白色或灰色斑点的扁桃体炎等症状，容易被诊断为化脓性扁桃体炎。

家长怎么大致判断，细菌感染或病毒感染？

家长们可以通过以下几个方面来，初步判断孩子的感染类型：

➤年龄因素

3个月以下的婴儿，如果出现发热，不论其他症状如何，都需要高度重视细菌感染的可能性。因为这个年龄段的婴儿免疫系统没发育完全，细菌感染的风险高，需要及时就医。

➤精神状态

孩子的精神状态是一个重要的判断标准。如果孩子精神状态好，即使发热，也有可能是病毒感染。但如果孩子显得非常疲倦、嗜睡或活动明显减少，就需要考虑细菌感染的可能性。

➤疫苗接种情况

如果孩子接种了肺炎疫苗和Hib疫苗（B型流感嗜血杆菌疫苗），出现严重细菌感染的可能性较小。这些疫苗极大减少了孩子感染致病细菌的风险。

➤病史

如果孩子有免疫缺陷、反复尿路感染或使用免疫抑制剂等病史，需要特别注意细菌感染的可能性。这些孩子的免疫力较低，容易被细菌感染。

医生怎么判断，细菌感染或病毒感染？

当你因急性感染性疾病去看门诊或急诊时，医生通常会做一些基本检查，比如血常规、C-反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）、血沉、尿常规、胸片、超声检查、头颅CT和脑脊液检查等。

医生会看这些检查结果，再结合病史和体格检查，初步判断感染是细菌还是病毒引起。下面是他们诊断的三个重要过程：

一、临床表现评估及鉴别

1. 流行病学信息

不同病毒和细菌感染具有季节性流行特征。呼吸道合胞病毒、流感病毒流行多发生在冬春季；肠道病毒、虫媒病毒主要流行于夏秋季；诺如病毒、轮状病毒流行于秋冬季；麻疹病毒感染主要流行在春季。

2. 病史及体格检查

如前所说，病毒和细菌感染的临床表现有一些差异，但不能单靠这些特征进行病原诊断。

3. 基本辅助检查

血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、影像学检查等针对急性感染的基本评估。

具体来看看：

血常规

血象

指血液中的各种成分的数量和比例，包括红细胞、白细胞、血小板等。通过血象检查，医生可以了解血液的健康状况。简单来说，就像是给血液做个“体检”，看看有没有异常，比如贫血、感染或其他疾病的迹象。

血象分类比总数更有参考价值。也就是说，血象总数告诉你血液中细胞的总数量，但血象分类可以提供更详细的信息。

比如，白细胞总数可能是正常的，但如果你看一下分类，你可能会发现某一种类型的白细胞（比如中性粒细胞或淋巴细胞）异常增多或减少。这种信息可以帮助医生更准确地判断病情和制定治疗方案。

➤细菌感染：白细胞和中性粒细胞升高↑

一般会导致白细胞和中性粒细胞升高，尤其是像肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等常见的化脓性球菌。有时严重感染反而会让白细胞总数下降。

注意三种特殊情况：

1）白细胞增多，但中性粒细胞不高。

2）白细胞正常或稍低，但中性粒细胞增多（多见于革兰氏阴性菌感染）。

3）白细胞和中性粒细胞都增多（多见于革兰氏阳性菌感染）。

➤病毒感染：白细胞和中性粒细胞减少↓

伤寒、副伤寒杆菌等革兰阴性杆菌感染，还有很多呼吸道病毒感染，比如流感病毒、巨细胞病毒、新冠病毒感染会出现白细胞和中性粒细胞减少。

在感染初期，白细胞可能会稍微增多，但是中性粒细胞（N）通常不会增加太多。

➤病毒及特殊细菌感染：淋巴细胞增多↑

腺病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症和流行性出血热，这些病毒感染常常会引起血淋巴细胞增多。

百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁氏杆菌等特殊细菌感染，也会引起淋巴细胞增多。

所以，只看血常规的变化，区分细菌感染和病毒感染是不行的，需要结合其他炎症指标和临床表现来判断。

C-反应蛋白（CRP）

病毒感染时，CRP测定值大多没有明显增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒，如腺病毒、疱疹病毒等），通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。

细菌感染时，血清CRP可出现中等至较高程度升高，革兰阴性感染可发生最高水平的CRP，有时高达500mg/L；革兰阳性菌感染和寄生虫感染，一般会引起中等程度的反应，典型的在100mg/L左右。

降钙素原（PCT）

PCT 是一种由 116 个氨基酸组成的糖蛋白，主要由甲状腺的 C 细胞产生，血液中的含量很低。但当身体受到炎症刺激，尤其是细菌感染或脓毒血症时，身体多个组织都会产生更多的 PCT，导致 PCT 水平显著升高。相比之下，病毒感染时 PCT 的水平只会轻微增加。

所以，通过测量血清中的 PCT 水平，可以帮助判断感染是由细菌引起的还是其他原因导致的。

二、目前临床常用的实验室检测方法

HNL：人中性粒细胞载脂蛋白，是鉴别细菌感染的重要标记物

PCR：高灵敏和高特异性的病原检测技术

NGS：高通量二代基因测序技术可检测多种病原体

三、未来可能用到的检测方法

未来还可以通过基因芯片技术分析血液白细胞转录组，鉴别病毒和细菌感染。或是通过基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学在感染病原诊断中的应用。以及红外光谱显微技术等新兴技术，更准确地鉴别细菌和病毒感染。

总结

到目前为止，没有单一的指标能早期、准确地区分病毒感染和细菌感染，所以，需要通过结合病史分析、体格检查、临床表现和各种检测方法，才能准确做出鉴别诊断。

参考文献

1.任晓旭. 细菌与病毒感染的鉴别 [J] . 中国小儿急救医学,2020,27 (03): 181-185. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.03.005

2.急诊成人细菌性感染诊疗专家共识

3.这种病毒感染，特别容易被当成细菌感染，您了解吗？柯大夫儿科科普 2024-04-30

4.急性上呼吸道感染基层合理用药指南

5.C-反应蛋白如何鉴别细菌、真菌和病毒感染，看完这篇就够了！医脉通呼吸频道 2024-03-13

6.如何从症状区分细菌感染和病毒感染呢？儿科医生刘华 2020-09-22

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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