梁万年：“三医”从联动到协同 医改需明确两个“基本”

2024全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展会议近日在四川省成都市召开。作为承载人民群众对美好生活新期待的重要领域，深化医改须同新时代新征程上党的使命任务紧密结合，对标对表建成健康中国战略目标，加强科学谋划和推进落实。为此，本公众号开设“全国深化医改经验推广会·医改大家谈”专栏，对与会嘉宾的精彩观点和生动实践报道和推介。

清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长、清华大学健康中国研究院院长梁万年

党的二十大报告指出，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。从“三医”联动到“三医”协同发展和治理，是医改向纵深发展的重要机遇。如何抓住机遇，推动“三医”协同发展和治理，最重要的是明确改革的基本内涵和基本路径。

“三医”协同的基本内涵

“三医”联动是深化医改的关键举措和重要经验，发展历程基本上可以分为三个阶段。第一阶段是以城镇职工基本医疗保险制度改革为重点，加强医疗、医药改革同步推进；第二阶段是以破除公立医院“以药养医”机制为重点，强调医疗、医保、医药联动；第三阶段是以健康为中心，创新医防协同、医防融合，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

虽然“三医”联动改革取得了诸多成果，但仍然存在着服务连续性不足、主体积极性不足、居民获得感不足等问题，没有真正实现以健康为中心的改革目标。具体表现在：

医保方面，医保基金杠杆作用发挥不充分、医疗服务价格调整不到位、药品耗材集中带量采购有待提速扩面；医疗方面，公立医院运行机制尚不健全、医疗机构现代化管理水平不足；医药方面，药品研发创新能力仍有待提高、药品生产流通使用改革和监管有待进一步强化。因此，深化医改需要继续推进“三医”从联动走向协同发展和治理。

卫生健康治理是复杂的多主体、跨领域的公共问题，适宜采用协同治理方式。从内涵上看，协同治理具有治理问题公共性、治理主体多元性、政府治理主导性、各方主体互动性、治理过程动态性、治理功能互补性等特征。“三医”协同治理是在政府主导下，使医保、医疗、医药运行机制和多元参与主体的行动策略协调统一，进而共同促进深化医改目标达成的过程。

从联动改革到协同治理，体现了推进卫生健康治理体系和治理能力现代化的更高要求。在目标理念上，要更加突出以人民健康为中心。在参与主体上，要更加突出调动各方面积极性。在治理手段上，要更加突出市场治理、社会治理效能。在成效评判上，要更加突出健康结果和人民群众的获得感。

“三医”协同的基本路径

理念、体系和能力是构成国家治理的3个基础性要素，理念是先导，体系是载体，能力是保障。医保、医疗、医药协同治理是推进国家治理体系和治理能力现代化在卫生健康领域的重要抓手，推进“三医”协同治理的基本路径就是要实现治理理念、体系和能力现代化。

实现治理理念现代化，最重要的是落实“以人民健康为中心”的发展理念。一是要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，推动健康融入所有政策，在经济社会发展规划、公共政策制定执行、政府财政投入保障、社会治理等工作中落实健康优先。二是要全面推动政府理念的转变，多部门和主体，包括财政、发改、审计、监管等部门的理念和评价方式均要发生变化。三是要全方位推动治理理念转变，推动决策方式、服务模式、支付方式、监督考核等卫生健康领域治理中的理念转变。以理念的转变推动“三医”协同发展和治理，最终形成以健康为中心的发展格局。

在实现治理体系现代化方面，需要发挥多元主体效能，形成“三医”协同治理格局。首先，要发挥行政治理的“元治理”主导效能，明晰政府的领导、管理、监督和保障责任，在“三医”协同的制度设计、框架确立、决策主导、互动管理等领域发挥行政治理职能，为“三医”提供协同制度基础。其次，要以医保改革为核心，发挥市场治理的激励效能。推行按人头、按病种付费或复合付费等预付制的医保支付方式改革，常态化、制度化开展药品耗材集中采购，发挥医保监管职能，为“三医”提供协同发展动能。最后，要以整合型医疗卫生服务体系建设为平台，发挥社会治理的聚合效能。推进法人治理结构等管理制度改革，促使医联体实现“一家人、一条心、一本账”。创新医防融合机制，推动资源横向整合，以医联体为依托，鼓励社会力量参与，共同构建健康服务联合体，为“三医”提供协同发展平台。

治理体系现代化的变革对治理能力提出新的要求。推进治理能力现代化，要全面提升“三医”协同的保障能力：一是提升统筹协调能力，发挥“高位推动”作用，加强“三医”统一领导。二是提升考核评价能力，构建“三医”协同评价标准，对卫生健康服务体系的整体效率和效能进行考核评价。三是提升科技支撑能力，加快大数据、云计算、区块链等数智化技术应用，推动“三医”协同智慧赋能。

此外，改革中的部分传统体系设计和措施已经与推进以健康为中心、整合型医疗卫生服务体系建设和高质量发展等目标不相匹配，“三医”协同发展和治理是新时期深化医改面临的新命题，也是现阶段乃至今后一个时期深化医改的重要抓手和关键平台，更是改革发展的必由之路。