浙江
文章来源
Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):143-50. doi: 10.1097/CCM.0b013e318265ea64. PMID: 23128382.
1.什么是静脉回流曲线？
盖顿定律表明静脉回流量等于心输出量，因此，每次的心动周期中的静脉回流量决定了心输出量。静脉回流的影响因素：张力容量、血管顺应性、静脉回流阻力和右心房压力。
以横坐标描绘右心房压力，纵坐标描绘心输出量，可以画出静脉回流曲线。曲线的斜率就是静脉阻力的倒数。当心输出量为0的时候（心脏停跳的时候），全身血液不流动，血管内的压力就是平均体循环充盈压，它是产生静脉回流的基础。在静脉回流曲线中，曲线和横坐标的交点就是平均体循环充盈压（MSFP）。输液可以增加MSFP，使静脉回流曲线右侧移动。交感兴奋的时候，血管张力增加，平均体循环充盈压增加，静脉回流量增加。多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油可以增加血管的顺应性，血管阻力会减少，静脉回流曲线斜率会增加。但是因为张力性容积此时会更多的转换为非张力性容积，容量更加不足，会引起血压下降，心输出量下降。在使用这些药物的时候，需要维持恒定的张力容量。
下图：静脉回流曲线
2.心功能曲线和静脉回流曲线的融合
横坐标表示右方压，纵坐标表示心输出量，可以在同一坐标图上描绘出心功能曲线和静脉回流曲线。两个曲线会有相交，也就是这一节点下的中心静脉压。真正的心输出量受到心功能曲线和静脉回流曲线的双重影响。
下图：两种曲线的融合
3.两种曲线下的心输出量
上面的图片显示，对于心功能正常的患者来说，强心药物应用并不能明显增加患者的心输出量，但是增加静脉回流，可以明显的增加心输出量，这种情况下，补液扩容效果良好。
下面的图显示，对于心功能欠佳的病人来说，增加的静脉回流并不能显著增加心输出量，但是强心治疗可以改善心功能曲线，增加心输出量，对于这一部分病人来说，应当要强心、减少静脉回流。
4.NE对CO的影响
纳入心脏术后的患者，绘制其静脉回流曲线，然后使用NE增加患者的血压，在NE使用前后测量相关参数。在这项研究中，共纳入16名患者，最终发现，NE使用后，10名患者CO下降，6名患者CO上升。
下图：NE前后相关参数变化
从上可见，所有患者在NE之后，平均全身充盈压、全身血管阻力和静脉回流阻力均增加，SVV减小。心输出量减少的患者，静脉回流阻力和全身血管阻力增加较多。心输出量减少的患者，心率降低，而心输出量增加的患者心率不变。心输出量增加的组，SVV基线更高。
5.NE增加CO的机制
使用NE的时候，患者的血管收缩，积存在静脉池里的容量会重新分布，使得非张力容积转为张力容积，此时，PMSF是增加的。同时，NE可改变静脉回流的曲线，使曲线往左下倾斜，但是此时NE对全身血管顺应性的影响小，尚未超过对PMSF的影响，因此，此时静脉回流曲线和心功能曲线的交点仍然是上移的，所以CVP增加、CO增加。
下图：NE增加CO的机制
上图可见，NE使得静脉回流曲线在横坐标上的交点右移，也就是PMSF增加，同时曲线斜率向左下移动,但是斜率的移动小，因此实际上静脉回流曲线和心功能曲线的交点仍然是从a移动到c，CO是增加的。
6.NE降低CO的机制
同样，NE增加了PMSF，但是可能此时静脉回流曲线的斜率变化较大，在这种情况下，回流阻力增加，交点从d点移到e点。这可能会解释了为何CO会降低。但实际上，NE是增加CVP的，所以不能单纯从这一角度解释。这种情况下，CO的下降只能通过心功能曲线的下降来解释，与基线时相比，其斜率不那么陡峭，平台较低(d点转移到了g点)。因此，在CO对NE降低的患者中，左心室后负荷增加的负面影响成为的主要因素。
7.临床启示
从上述可见，如果使用NE降低了CO，那么证明静脉回流曲线的斜率会有明显的变化，心脏的后负荷此时相对增加明显，心功能曲线就会下移，这种情况下，患者的病情可能就会恶化，这是在临床上需要避免的。
新青年麻醉论坛 已经打通了论坛检索，支持标题+全文检索，支持多关键词检索，海量知识库随时搜索，欢迎大家试用！也欢迎业内公号合作接入！
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
