各种类型的甲亢，实验室指标有何不同？如何鉴别诊断？

Graves病（GD）是甲亢最常见的类型，临床上GD需要和其他类型的甲亢（包括非甲亢性甲状腺毒症、甲状腺自主高功能性腺瘤、多结节性毒性甲状腺肿、碘甲亢等）相鉴别。

GD概述及诊断

GD又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见的类型，多发于20～40岁人群，男女比例为1∶4～1∶6。

GD是在遗传易感的基础上，由于感染、精神创伤等应激因素而诱发的一种器官特异性自身免疫病，其中促甲状腺素受体性抗体（TRAb）是导致GD发病的主要致病性抗体。

GD临床表现为甲状腺肿大及高代谢症候群。几乎所有GD患者均伴有不同程度的Graves眼病（GO），一般与GD同时出现，但25％的患者眼病可发生在GD之前或之后。此外，部分患者可伴有局限性黏液性水肿和肢端粗厚等表现。

GD诊断标准

① 甲亢诊断确立；

② 甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；

③ 眼睑退缩和其他提示GO的眼征；

④ 皮肤黏液性病变如胫前黏液性水肿或指端粗厚；

⑤ TRAb阳性。

以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项具备其一，就可诊断为GD，TRAb是诊断GD首选的血清学检测指标 。

GD与非甲亢性甲状腺毒症的鉴别诊断

甲状腺炎是非甲亢型甲状腺毒症的最常见病因，由于炎症造成甲状腺滤泡破坏、甲状腺激素过多释放至血液中，产生一过性甲状腺毒症。

与GD相比，甲状腺炎导致的甲亢往往表现为一过性甲亢，甲状腺131I摄取率（RAIU）降低，无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、TRAb阴性。

用于桥甲状腺炎（HT）

呈慢性病程，甲状腺弥漫性肿大、质硬，血清学检查表现为一过性高甲状腺激素血症，促甲状腺激素（TSH）降低，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）高滴度阳性，TRAb阴性。甲状腺摄碘率低平，B超可呈现典型的网格状改变，患者易出现永久性甲减。

亚急性甲状腺炎

发病前多有上呼吸道感染病史，50%患者在起病1周内可出现甲状腺毒症症状，伴有发热、甲状腺肿痛，可向颌下、耳后、颈后放射；血沉明显增快，TPOAb、TGAb及TRAb阴性或低滴度阳性，甲状腺摄碘率明显降低。

约1/4患者发生短暂性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过10% 。

无痛性甲状腺炎

多见于有HT病史的女性，组织学与HT相似，呈弥漫性淋巴细胞浸润，但无肉芽肿病灶，无Hürthle细胞、无淋巴细胞生发中心、无纤维化。

发病与遗传（HLA-DR3和DR5单倍型）、免疫[血清甲状腺自身抗体（尤其是TPOAb）阳性]及环境（过多碘的摄入、干扰素、锂剂、胺碘酮、TKI等）多因素有关。

甲状腺摄碘率呈低平曲线，常＜1%；典型病程呈现三相变化：甲状腺毒症期（2～3月）、甲减期（6个月）、恢复期，全部病程12个月。甲状腺功能异常往往不严重，多为一过性和自限性。

产后甲状腺炎（PPT）

多见于TPOAb阳性的孕妇，特别是HT患者。典型病程亦呈现三相变化：甲状腺毒症期（产后6周至3个月开始，持续1～2个月）、甲减期（产后6个月）、恢复期，80%的妇女在1年之内甲状腺功能恢复正常。

PPT的甲状腺毒症期需要注意与GD鉴别：PPT多在产后3个月发生，而GD多发生于产后6个月之后；如有GD临床表现（如突眼）、持续性甲状腺毒症（＞1个月）、严重甲亢（T3较T4显著增高），需要注意GD复发。

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