托拉塞米治心衰，6种联合用药详细分析！

*仅供医学专业人士阅读参考

一文读懂！

撰文丨常怡勇

导读

利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础[1]。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》 [2] 指出，有液体潴留证据的慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）；有液体潴留的射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，B）。利尿剂的种类首推袢利尿剂呋塞米、托拉塞米等。

在临床上，呋塞米的使用更为广泛。托拉塞米除具有传统袢利尿剂呋塞米的优势外，还具有另外两种药理作用 [3] ：一方面竞争性拮抗血栓素A2和血栓素B2，扩张血管，减轻心脏后负荷；另一方面拮抗醛固酮与其受体的结合，减少尿钾的排泄，降低发生低血钾的风险，有效防治心力衰竭的进展。

另外，该药具有速效长效优势，静脉给药10 min后便可发挥药效，且药效持续时长达5-8h。稳定的血药浓度不对血压或心率等体征造成明显干扰；不影响尿酸、血清镁和葡萄糖等物质代谢，可用于心室肥厚或是伴有代谢类疾病患者的临床治疗，基本不具肾毒性和耳毒性，适用范围广泛。10～20mg托拉塞米的利尿作用与40mg呋塞米相当 [4] 。

Murray等 [5] 评估对比了呋塞米和托拉塞米治疗的慢性心力衰竭（CHF）患者的预后情况，结果发现托拉塞米在减少患者的再住院率方面明显优于呋塞米。因此，近年来托拉塞米在心衰治疗中的应用越来越多。

本文仅就托拉塞米6种联合用药治疗心衰进行总结，以供临床参考。

一

托拉塞米+多巴胺：老年顽固性心力衰竭

老年顽固性心力衰竭如不能进行有效的治疗进而会诱发急性心衰，临床常用治疗药物包括多巴胺、托拉塞米 [6] 等。

多巴胺能够迅速帮助患者缓解心脏不适，但单独应用存在稳定性差、预后差的缺点 [7] 。而托拉塞米与其他利尿剂相比具有长效且温和的特点，可有效抑制钾离子、钠离子及氯离子的重吸收，利尿效果更好。能够有效的保护心血管，同时起到抗心肌缺血、抗高血压、抗心律失常和改善心功能的作用[8-9]。

研究 [10] 观察88例老年顽固性心力衰竭患者，对照组接受多巴胺治疗，实验组接受多巴胺联合托拉塞米治疗。结果显示，实验组左心室射血分数（LVEF）显著高于对照组，左心室收缩末期容积 (ESV)、左心室舒张末期容积（EDV）显著低于对照组（P<0.05），且多巴胺联合托拉塞米治疗的总有效率95.45%高于单用多巴胺组的70.45% （P<0.05），不良反应发生率4.55%则低于单用多巴胺的18.18% （P<0.05）。

以上研究涉及的用药方法[10]：

多巴胺按照2.5μg/（kg·min）剂量进行静脉滴注，持续时间5~10min。托拉塞米10mg，每日早晨口服1次。治疗2周评估疗效。

二

托拉塞米+沙库巴曲缬沙坦钠：治疗慢性心力衰竭（CHF）

沙库巴曲缬沙坦钠片是沙库巴曲及缬沙坦组成的钠盐复合物，具有双重作用，不仅能抑制脑啡肽酶生成，还能阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），从而延缓心肌重构[11]。

有研究 [12] 比较分析口服沙库巴曲缬沙坦钠片治疗（对照组）与在对照组基础上口服托拉塞米治疗（观察组）。

结果显示，观察组总有效率高于对照组（P=0.041）。托拉塞米联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗CHF能提高疗效，抑制患者心室重构，改善运动功能及生活质量，其机制可能与调节肾素活性、AngⅡ及NT-proBNP表达、降低炎症因子水平有关。

以上研究涉及的用药方法[12]：

全部患者均予以吸氧、扩张血管及平衡水电解质等基础治疗。对照组口服沙库巴曲缬沙坦钠片50mg，2次／d。观察组在此基础上口服托拉塞米10mg，1次／d。两组均连续治疗2个月评估疗效。

三

托拉塞米+重组人脑钠肽：治疗急性心肌梗死并心力衰竭

急性心肌梗死（AMI）可减弱患者的心肌收缩力，降低心输出量，过度激活体液-神经因素，导致血流动力学紊乱，引起水钠潴留，从而诱发心力衰竭或使其进展。虽然溶栓后应用醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂可改善预后，但仍有约1/3的患者会发生进展性心功能减弱 [13] 。硝普钠能使血管扩张剂，虽可改善心衰症状，但无法抑制心肌重塑，且需患者长时间用药，增加了氰化物中毒的发生几率 [14] 。

重组人脑钠肽的氨基酸组成和空间结构类似于内源性血浆B型脑钠肽（BNP），具有良好的扩容、利尿等作用，可抑制纤维细胞、系膜细胞以及血管平滑肌细胞生成，调节血压、水盐平衡、血容量，减小循环血管阻力和心脏负荷，增加心输出量；且无心肌正性肌力作用，不会引起心肌氧耗增加和心律失常 [15] 。

一项观察性研究[16]纳入150例AMI并心力衰竭患者，随机分为治疗组（n=75）和对照组（n=75），分别应用重组人脑钠肽联合托拉塞米治疗、单独的硝普钠治疗。观察结果显示治疗组的LVEF、心率和BNP水平显著优于对照组（P<0.05）。显示重组人脑钠肽联合托拉塞米治疗AMI并心力衰竭临床效果显著。

以上研究涉及的用药方法[16]：

所有患者均采用常规基础治疗。治疗组加用重组人脑钠肽，首先以1.5μg /kg静脉冲击后，以0.0075μg /kg/min的速度连续静脉滴注。连续静滴4d，qd；托拉塞米20mg加48mL生理盐水静脉泵入，bid。对照组以3μg/（kg·min）的剂量静脉泵入硝普钠，qd。

四

托拉塞米+美托洛尔：治疗慢性充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭患者心脏泵血功能低下，泵血量不足以满足机体代谢的需要，导致肾血流量严重不足，激活RAAS，醛固酮分泌增多，发挥其保钠、保水、排钾的作用，使钠、水重吸收增多，钾的重吸收减少，从而使机体电解质紊乱、严重体液潴留 ［17-18］ 。

美托洛尔为经典β受体阻滞剂，可选择性抑制β1受体，进而降低机体血压、心率等，对高血压、心力衰竭等疾病有一定的疗效。

一项纳入了116例慢性充血性心力衰竭患者的临床研究 [19] ，对照组口服美托洛尔，观察组在对照组基础上加用托拉塞米片，其结果显示托拉塞米联合美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭疗效较好，有利于缓解临床症状，改善心功能，降低血清Cg A和半乳糖凝集素-3（galectin-3）水平，抑制心肌纤维化进程，明显改善心室重构，提高治疗效果。

以上研究涉及的用药方法[19]：

美托洛尔片起始量6.25 mg，2～3次/d，以后视临床情况每数日至1周增加6.25～12.5mg，2～3次/d，最大剂量可用至50～100mg/次，2次/d；托拉塞米片起始剂量为10mg，1次/d，以后视临床情况可将剂量增至20mg/次，1次/d，最大剂量可用至每日40mg。连续治疗7d。

五

托拉塞米+左卡尼汀：治疗老年CHF

左卡尼汀参与人体能量代谢过程，是脂肪酸代谢的必要物质，心脏组织新陈代谢过程中需要消耗一定的能量，而在CHF发生、进展过程中，因肉毒碱不足，正常心肌能量代谢出现异常，进而心脏结构出现改变。

此种情况下，补充左卡尼汀能够有效纠正脂肪酸代谢障碍，减弱心肌细胞内多重代谢酶活性的抑制作用，减轻对心肌细胞膜的破坏，可有效满足心肌收缩的功能需求；左卡尼汀可促进糖、脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能够有效抑制心室重构剂纤维化。

托拉塞米与左卡尼汀联用能够增强心室收缩功能，为肌钙蛋白提高能量，纠正心力衰竭症状，延缓CHF病情发展[20-21]。

有研究 [22] 比较单独使用左卡尼汀治疗，与在左卡尼汀治疗基础上予以托拉塞米的疗效。结果显示，左卡尼汀联合托拉塞米的总有效率更为显著，舒张期室间隔厚度（IVST)、舒张期左心室后壁厚度（LVPWT)、BNP、ＡngⅡ等有指标有显著改善。可有效防治患者心室重构，减轻患者体内高凝状态及心肌损伤，且安全性较高。

以上研究涉及的用药方法[22]：

左卡尼汀2g加0.9%氯化钠溶液100ml静滴，２次/ d； 托拉塞米20mg加５%葡萄糖溶液100ml静滴，1次/ d。 连续治疗１周。

六

托拉塞米+乌拉地尔治疗CHF

乌拉地尔是一种高效选择性α1受体阻滞剂，可扩张血管，降低外周循环阻力，有效改善心衰症状。乌拉地尔对外周血管和中枢神经起双重作用，并改善血流动力学，具有扩张动脉和静脉的能力，增加心排量。

研究 [23] 托拉塞米联合乌拉地尔治疗CHF临床效果较好，多种心功能指标、炎性因子水平改善 明显，降低不良反应发生率。

以上研究涉及的用药方法[23]：

乌拉地尔25mg加生理盐水100mL静滴，1次/d；托拉塞米片口服10mg，1次/d。连续治疗7d评估疗效。

参考文献：

[1] Mullens W，Damman K，Harjola VP，et al. The use of diuretics in heart failure with congestion-a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].Eur J Heart Fail，2019，21(2)：137-155.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志，2024，52（3）：235-275.

[3] 欧巧云 . 托拉塞米治疗射血分数中间值心衰的临床疗效分析 [J]. 世界复合医学，2019，5（11）：169-171.

[4] Brater DC，Leinfelder J，Anderson SA.Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic [J].Clinical pharmacology and therapeutics，1987，42（2）：187-192.

[5] Murray MD，Deer MM，Ｆerｇuson JA，et al. Open- label randomiｚed trial of torsemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure[J].Am J Med，2008，111（7）：513.

[6] 郭静.托拉塞米联合多巴胺对老年顽固性心力衰竭的疗效及对脑钠肽的影响[J].中国医药指南，2020，18(17)：141-142.

[7] 宋军.硝普钠与多巴胺持续静脉泵入治疗老年顽固性心力衰竭疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2020，7(32)：164.

[8] 郑伟，张丽.托拉塞米联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的临床疗效[J].临床合理用药杂志， 2020，13(6)：45-46.

[9] Zhu HX，Song LP，Geng XF. Effect of Levosimendan combined with dopamine on the cardiac function and myocardial injury in patients with refractory heart failure[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine，2019，4(1)：20-21.

[10] 苗卉.托拉塞米联合多巴胺治疗老年顽固性心力衰竭的疗效观察[J].中国现代药物应用，2022，16（14）：116-118.

[11] 刘海燕，宋毓青，陈永福，等.沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低型慢性心力衰竭患者的临床疗效及对B型脑钠肽和C反应蛋白水平的影响[J].中国医药，2022，17(1)：15-18.

[12] 张成伟，黄娟.托拉塞米联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗慢性心力衰竭患者的效果分析[J].中国医药，2024，19（3）：336-340.

[13] 穆大明.重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的疗效观察[J].吉林医学，2019，40(8)：1819-1820.

[14] 吴琼，陈还珍，盖婉丽.重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的效果[J].中国心血管杂志，2019，24(3)：250-253.

[15] 李红艳. 冻干重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心力衰竭30例疗效观察[J].中国冶金工业医学杂志，2019，36(2)：147-148.

[16] 侯元鹏.重组人脑钠肽、托拉塞米联合治疗急性心肌梗死并心力衰竭的临床观察[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020，20（59）：95，97.

[17] Agrawal S，Agrawal N，Garg J，et al. Heart failure and chronic kidney disease：should we use spironolactone?[J].Am J Med Sci，2015，350(2)：147-151.

[18] Ames M K，Atkins C E，Pitt B. The renin-angiotensin-aldosterone system and its suppression [J]. J Vet Intern Med，2019，33(2)：363-382.

[19] 李江，闫娜.托拉塞米联合美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的临床研究[J].药物评价研究，2021，44（1）：122-127.

[20] 徐永华，施向红．托拉塞米联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭的疗效分析[J]．中国临床药理学与治疗学，2021（6)：647-652．

[21] 周沫．托拉塞米联合左卡尼汀用于慢性心力衰竭急性加重期中的作用[J].黑龙江医药科学，2019（２)：215-216．

[22] 黄洁，赵丹.托拉塞米联合左卡尼汀治疗老年慢性心力衰竭患者的临床疗效及其对心室重构的影响[J].临床合理用药杂志，2022，15（12）：8-11.

[23] 杨晓燕，吴建平.托拉塞米联合乌拉地尔治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].现代药物与临床，2021，36（11）：2288-2292.

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

责任编辑：叶子

*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。