38岁男性ST段抬高，原因为何？

本期彤心飞传临床心电图病例是来自2024年5月22日发表在QJM：An International Journal of Medicine杂志的病例：Waxing and waning ST elevation。

来源：循环在线

病例摘要

一位38岁男性主因胸骨后疼痛6小时急诊就诊。患者主诉劳力性呼吸困难（NYHA II） 3月。否认心悸或晕厥发作病史。胸骨后间断胸痛发作6月余，无任何加重或缓解因素。既往吸烟史5年余，否认糖尿病、高血压病史，否认家族史。患者在初级医院接受12导联心电图检查，因需要经皮冠状动脉介入治疗转诊至上级医院。入院时，患者血流动力学稳定，心血管检查未见明显异常。入院时12导联心电图如图1A所示。患者接受平板运动试验，运动峰值心电图如图1B所示。患者可能的诊断是什么？下一步诊疗计划如何？

心电图解读

12导联心电图示QRS电轴+30°，下壁导联II、aVF示ST段抬高3 mm，I、aVL、V4、V5、V6导联ST段镜像性压低、T波倒置。V2导联可见双相T波模式。考虑到下壁导联ST段抬高和侧壁导联ST段对称性压低，该患者诊断为急性下壁心肌梗死，转诊至上级医院接受PCI治疗。入院后重新评估患者病史，其既往存在类似胸痛发作情况，比较既往心电图记录未见动态演变。

经胸超声心动图显示左心室中部不对称性室间隔肥厚（室间隔20 mm，后壁14 mm），左室流出道（LVOT）未见明显压力梯度。心导管检查显示无明显基线或PVC后跨LVOT梯度。左心室造影显示黑桃样左室，提示心尖肥厚型心肌病（HCM）。

去极化和复极化心电图改变在HCM患者中很常见。虽然这些变化通常归因于心室肥厚，但其他疾病状态包括合并冠状动脉疾病、心外膜纤维化、心尖部动脉瘤、WPW综合征、束支阻滞或早期复极综合征时也可见相应改变。约14-44% HCM患者可出现ST段抬高，伴或不伴T波倒置。弓背型ST段抬高伴Q波形成与左室扩大和室壁运动异常关系密切。

本例患者冠状动脉造影正常，呈右优势型。MRI证实其为累及心室腔中部及心尖部肥厚型心肌病，未见心尖部室壁瘤。无晚期钆增强。无心外膜纤维化。心电图未显示任何WPW或束支传导阻滞模式。

再次回顾心电图，下壁导联可见清晰J点，掩盖ST段弓背向下型抬高。III、aVF导联也可见J点混淆。因此考虑良性早期复极的可能性大。V3、V4导联的深的T波倒置可用心尖HCM解释。I、aVL导联ST段压低伴不对称性T波倒置提示左室肥厚应变改变。使用平板运动试验检查患者的运动心电图，结果显示心电图变化在运动峰值（高交感神经张力）时消失，在恢复期间（副交感神经张力亢进）再现，支持诊断良性早期复极（图1B和C）。早期复极化与迷走神经张力升高密切相关，并可在交感神经张力升高时消失。

文献来源：Velayutham, Ramanathan et al. “Waxing and waning ST elevation.” QJM : monthly journal of the Association of Physicians, hcae100. 22 May. 2024, doi:10.1093/qjmed/hcae100

专家简介

刘彤教授

• 天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长
• 医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师
• 入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才
• 主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究
• 现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心心律失常专家委员会副主任委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，Current Cardiology Reviews杂志（Pubmed收录）主编，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委
• 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。