CSA&TISC 2024 | 卒中新视野：轻型溶栓与桥接取栓的前沿探索！

*仅供医学专业人士阅读参考

天坛会的十周年！一起看看静脉溶栓又有哪些新进展！

6月14日至16日，中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2024）在北京国家会议中心成功举办。本次会议汇聚了众多专家学者，分享了脑血管病防治的最新进展。其中，再灌注治疗作为恢复急性缺血性脑卒中（AIS）患者脑血流的有效措施，是与会者热议的焦点。轻型卒中患者静脉溶栓以及静脉溶栓桥接机械取栓又有哪些研究进展呢？让我们一探究竟！

言简意赅：

浅谈轻型卒中静脉溶栓获益的循证证据

在天坛会第二天下午的急性卒中优化管理论坛中，范玉华教授介绍了轻型卒中溶栓治疗人群选择的报告。

轻型卒中的标准至今尚无统一的定义，2010年前多采用“轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复”的临床描述来定义。随着相关研究的进展，目前大部分研究采用NIHSS评分≤5分或NIHSS评分≤3分两种标准来定义。

近年来，关于轻型卒中静脉溶栓治疗人群的选择成为研究热点。多项指南明确推荐轻型致残性卒中患者可予阿替普酶静脉溶栓治疗[1-3]。2021ESO指南中，对发病4.5h内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，且经证实存在大血管闭塞，6/8名专家建议阿替普酶静脉溶栓[2]。

除了指南明确建议的溶栓人群外，有研究表明，大动脉粥样硬化（LAA）型轻型卒中患者可能从阿替普酶治疗中获益，一项来自中国AIS溶栓监测登记研究（TIMS-China）和中国国家卒中登记（CNSR）数据库的回顾性研究显示[4]，对于LAA型轻型卒中患者，阿替普酶组较未接受阿替普酶治疗组3个月的良好功能预后有所改善（80.5% vs 65.1%，P=0.02），阿替普酶组中仅1例（0.7%）出现症状性颅内出血（sICH）。

另外，轻型卒中NIHSS评分3～5分亚组人群静脉溶栓与良好功能预后有关。

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基于BOSC和HQMS数据库的回顾性分析研究

国内一项基于中国卒中大数据观测平台（BOSC）和医院质量监测系统（HQMS）数据库的回顾性分析研究，评估了接受静脉溶栓与未接受溶栓治疗的轻度缺血性脑卒中患者的结局[5]。该研究共纳入26236例NIHSS评分≤5分的AIS患者。

结果显示，与未接受溶栓治疗的患者相比，静脉溶栓组3个月时mRS 0~2分的患者比例更高（91.6% vs 88.6%，95%CI 1.6%～3.4%，P=0.008），3个月死亡率无显著差异（2.1% vs 2.5%，95%CI -1.1%～0.3%，P=0.11）。根据入院NIHSS评分分层的独立功能结局结果显示，对于NIHSS评分≥3分的患者亚组，静脉溶栓组达到功能独立的比例显著高于标准治疗组，提示静脉溶栓可改善NIHSS评分3～5分的轻型卒中患者的功能结局。

2

MaRISS研究

MaRISS研究是一项前瞻性观察项研究，旨在描述轻型卒中患者多维转归、转归预测因素和溶栓治疗的效果[6]。该研究共纳入1765例NIHSS评分≤5分的AIS和短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，其中999例患者接受静脉溶栓。

结果显示，静脉溶栓组与对照组有类似的90天神经功能结局，静脉溶栓组的sICH风险为0.3%；并且在NIHSS评分3～5分的亚组人群中发现静脉溶栓与90天卒中影响量表-16（SIS-16）评分高相关。提示静脉溶栓可使NIHSS评分3～5分的轻型卒中患者获益。

3

轻型非致残性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究

中国卒中学会分会脑小血管病分会在此次天坛会的论文汇编里发表了一篇关于轻型非致残性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗与保守治疗在疗效等方面是否存在差异的研究[7]。该研究共纳入228名轻型非致残性缺血性卒中患者，其中接受静脉溶栓组185例，未溶栓组43例。

结果显示，在所有患者中，溶栓组与未溶栓组相比，3个月良好功能结局比例没有显著差异，3个月mRS评分数值更低[0.00（0.00-1.00） vs 1.00（0.00-2.00），P=0.010]，早期神经功能恶化（END）发生率更低（11.4% vs 25.6%，P=0.016），其他有效性及安全性结局指标无统计学差异（P＞0.05）。根据不同NIHSS评分范围进行亚组分析发现，在NIHSS评分3～5分亚组中，与未溶栓组相比，溶栓组3个月良好功能结局的比例更高。

孰优孰劣：谈桥接治疗获益新证

机械取栓作为另一种有效恢复脑血流的措施，近年来，对于前循环大血管闭塞的患者，关于静脉溶栓桥接机械取栓对比单纯取栓能否带来更好的预后的问题备受关注。

在此次会议的论文汇编里，浙江大学附属第二医院的楼敏教授发表了一篇探讨桥接取栓是否优于直接取栓的真实世界研究，共纳入5926例急性大血管闭塞性缺血性卒中取栓患者[8]。

结果显示，二元Logistic回归分析确定桥接取栓是3月mRS 0~2（OR 1.182；95%CI 1.045~1.336；P=0.008），mRS评分0~3（OR 1.177；95%CI 1.042~1.328；P=0.009），死亡率（OR 0.799；95%CI 0.695~0.920；P=0.002）和无效再通（OR 0.873；95%CI 0.767~0.994；P=0.040）等结局指标的独立预测因子。表明桥接取栓的患者3月mRS 0~2和3月mRS 0~3比例更多，死亡率和无效再通率的比例更少[8]。

此前，在多项非劣效性研究中，DEVT[9]和DIRECT-MT[10]表明在发病后4.5h内的急性大血管闭塞性脑卒中患者中，直接取栓非劣于桥接取栓。而SKIP[11]、MR CLEAN-NO IV[12]、SWIFT-DIRECT[13]、DIRECT-SAFE[14]以及对上述研究的荟萃分析IRIS[15]未能证实直接取栓非劣效于桥接治疗。

表 部分对比直接取栓与桥接取栓的非劣效性研究[8-14]

➤IRIS研究

IRIS研究是中国、荷兰、瑞士等国专家联合牵头对6项随机对照研究（DEVT、DIRECT-MT、SKIP、MR CLEAN-NO IV、SWIFT-DIRECT、DIRECT-SAFE）进行的基于单个受试者数据的荟萃分析，发表在《柳叶刀》杂志主刊。结果显示，基于预先设定的非劣效性界值[调整后比值比（acOR）的95% CI下限 0.82 来评估，相当于5%的绝对差异值]，未证实直接取栓不劣于桥接取栓（校正后OR 0.89，95%CI 0.76~1.04）[15]。

最新更新的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》建议遵循静脉溶栓优先原则，如果患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。并且对于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ级推荐，A级证据）或替奈普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）[16]。

专家点评

随着研究的不断深入，关于静脉溶栓桥接机械取栓以及轻型卒中静脉溶栓的循证证据在不断完善。

目前，尽管轻型卒中的定义仍未统一，但指南对于轻型致残性卒中有较为明确的推荐建议，也有多项研究提示，NIHSS评分3～5分的轻型卒中患者静脉溶栓与良好功能预后有关，期待未来能积累更完善的循证证据，拨开云雾。

而桥接治疗与直接取栓之间，从远期来看，其效果孰优孰劣，需要强有力的循证证据来证实，需一步一个脚印进行探索。

此次天坛会作为卒中领域的学术盛会，展示了缺血性卒中急性再灌注治疗等方面的多项重大学术成果，推动了脑血管领域的发展，期待未来有更多AIS患者能从再灌注治疗中获益。

专家简介

朱正禹 主任医师

• 医学博士，山东大学第二医院神经内科副主任，二病区主任

• 中国卒中学会移动医疗分会委员

• 山东省医学会脑血管病分会副主任委员

• 山东省医学会神经内科分会委员

• 山东省卒中学会常务理事

• 山东省卒中学会移动医疗分会副主任委员

• 山东省预防医学会卒中预防与控制分会副主任委员

• 山东省医药教育协会脑血管病专业委员会副主任委员

• 山东省公共卫生与消毒感控学会脑血管病防治分会副主任委员

• 山东省健康管理协会脑血管病专业委员会副主任委员

• 山东省医师协会脑血管病分会委员

• 山东省老年学学会脑血管病专业委员会常委

• 参与国家973课题、国家自然科学基金课题、山东省自然科学基金、山东省科技发展计划、山东省卫生厅课题、山东省科技厅课题等10余项科研课题的研究，迄今在国内外杂志发表论文40余篇

参考文献：

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[2]Berge E,Whiteley W,Audebert H,et al.European Stroke Organisation(ESO)guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke.Eur Stroke J.2021;6(1):I-LXII.

[3]刘丽萍,周宏宇,段婉莹等.中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见[J].中国卒中杂志,2023,18(08):910-933.

[4]Chen W,Pan Y,Zhao X,et al.Sci Rep.2017;7(1):2299.

[5]Tu W J,Xu Y,Liu Y,et al.Intravenous Thrombolysis or Medical Management for Minor Strokes[J].Thromb Haemost,2023,123(7):734-743.

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[7]中国卒中学会分会脑小血管病分会.轻型非致残性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究[J].中国卒中杂志论文汇编.CSA&TISC 2024专刊.2024年第19卷.

[8]陈智才,黄鑫，楼敏.静脉溶栓桥接机械取栓优于单纯取栓[J].中国卒中杂志论文汇编.CSA&TISC 2024专刊.2024年第19卷.

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[16]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559.

审批号：SC-CN-15581，有效期：7/8/2025

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