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颅内血肿你都知道哪些？
撰文：王璐璐
急诊经常会遇到因外伤车祸等意外引起的头痛、恶心呕吐等不适的患者，医生通常会完善头颅CT来协助诊断。但颅内血肿的部位及临床表现各不相同，掌握各种常见颅内血肿的分类及特点，可尽早改善患者不适症状，这也是每一位合格医生必备的知识，本文总结了几类常见的颅内血肿，按照其病因、来源、部位、临床表现等进行分类，以供大家参考。
按病因分类
•硬脑膜外血肿：与颅骨损伤有密切关系，可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨管沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。
•硬脑膜下血肿：急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部，出血多来自挫裂的脑实质血管。慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，好发于老人，大多有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有脑萎缩、血管性或出血性疾病。
•脑内血肿：浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑挫裂伤，好发于额部和颞部，常与硬脑膜外和硬膜下血肿并存。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。
根据血肿的来源与部位分类
•硬脑膜外血肿：头脑损伤导致血肿在颅骨与硬膜之间。临床表现：意识障碍症状：有明显的的中间清醒期（昏迷-清醒-再昏迷）；颅内压增高：常有头痛、恶心、呕吐、血压升高等症状；脑疝表现：早期病侧瞳孔缩小，继而瞳孔散大，中脑动眼神经核受损则双侧瞳孔散大。
•硬脑膜下血肿：头脑损伤导致血肿在颅骨与硬膜之间。临床表现：（1）急性：发病急骤，缺乏典型的中间清醒期，昏迷进行性加重，伴脑水肿，瞳孔扩大，易发生呼吸循环功能紊乱；（2）亚急性：症状同急性硬膜下血肿，但病情进展较慢，症状较轻；（3）慢性：早期出血量少，头痛由阵发性渐至持续性，晚期会出现呕吐、视盘水肿、一侧肢体轻瘫的症状。
•脑内血肿：血肿在脑组织内称脑内血肿。临床表现：脑内血肿以进行性加重的意识障碍为主，颅内压增高症状明显，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。
根据血肿症状出现的时间分类
•急性血肿：伤 后72小时以内出现症状者。
•亚急性血肿：伤后3日-3周内出现症状者。
•慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。
根据辅助检查分类
•硬膜外血肿：头颅X线平片可见骨折线，头颅CT可见颅骨内内板与脑表面间双凸形或梭形高密度影。
图2 硬膜外血肿
•硬膜下血肿：头颅X线无骨折可见，头颅CT可见颅骨内板与脑组织之间有高密度、等密度、混合密度的新月形或半月形影。
图3 硬膜下血肿
•脑内血肿：脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。
图4 颅内血肿
颅内血肿临床常见并发症
•脑水肿：颅内血肿压迫临近脑组织，引起脑组织水肿，会使头痛、恶心、呕吐等症状加剧。
•脑疝：颅内血肿压迫脑脑干及小脑，引起脑疝，出现瞳孔变化、双侧瞳孔不等大、心率加快、血压不稳甚至危及生命。
颅内血肿治疗原则
•非手术治疗
①降低颅内压：20%甘露醇
②改善脑循环、解除脑血管痉挛等：钙离子拮抗剂（尼莫地平）
③降低血管通透性、保护脑组织：糖皮质激素
•手术治疗
①开颅血肿清除术
②去骨瓣减压术
③钻孔引流术：慢性硬膜下血肿
④脑室引流术
⑤钻孔探查术
颅内血肿手术指征
1.有明显颅内压增高症状和体征 。
2.CT扫描提示明显脑受压的硬膜外血肿。
3.小脑幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml以及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿。
4.病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。
5.在非手术治疗过程中病情恶化。
通过对本文的阅读是否对颅内血肿有一定的了解，做一道练习题来检测一下自己吧~
颅内血肿分为那几类?
A.硬膜下血肿
B.头皮血肿
C.硬膜外血肿
D.脑内血肿
答案选：ACD，头皮血肿不在颅内，故排除。
颅内血肿的分类及特点应该被神经科医师所了解熟知，尽早减轻患者痛苦，为临床知识打下坚实的基础。
参考来源：
[1]Mladen D,Chad C,John R.Postoperative Epidural Hematoma. Orthop Clin North Am. 2022,53(1):113-121.
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本文来源：医学界神经病学频道
责任编辑：四四
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