冀连梅 | 居然还有人给癌症患者用杜冷丁止痛！癌症患者该用什么止痛药？杜冷丁怎么用才合理？

近期，一篇《检察日报》的文章“2000余支杜冷丁流入瘾君子手中，急诊科主任被判非法提供麻醉药品罪获刑三年”引起了广泛关注。

文章报道了湖南省怀化市某医院急诊科主任刘某因非法开具杜冷丁被判处三年有期徒刑的案件。

刘某在2019年至2022年间，违规给一名村医开具了2846支杜冷丁。该村医是一名严重吸毒成瘾者，他通过陪同癌症患者就诊的方式，与刘某建立了关系，从而非法获得了杜冷丁。

2022年10月，公安机关对刘某立案侦查，并于2023年2月起诉了他。 最终，刘某因非法提供麻醉药品罪被判处有期徒刑三年； 村医则被强制隔离戒毒两年。

我看到大量媒体对这一事件进行了新闻报道，这对督促医院加强麻醉药品管理具有非常积极的意义。

不过，我同时注意到不少媒体在报道时强调了“杜冷丁主要给癌症患者使用”。

我理解媒体人的目的是提醒公众关注这个药的医疗用途，而不是把它滥用为毒品。

但是，这个好心的提醒却可能会给公众造成误导，给专业的医务人员带来麻烦。因为 杜冷丁的主要用途早就不是给癌症患者止痛了 ，那是老黄历，早翻篇了。

可是，在很多人的传统观念里，杜冷丁就是止痛效果最好的药，是癌痛的最后一根救命稻草。

所以在临床工作中，我们经常能听到癌症患者这样的请求：“我痛的很厉害，帮我打一针杜冷丁吧。”

我们总要耐心解释：“杜冷丁不适合你，我们用其他药给你止痛。”

在临床医生邀请我们会诊的时候，我们有时也会发现医生给癌症患者使用杜冷丁，这时候我们的会诊意见第一条基本上都是“停用杜冷丁，换用更安全的镇痛药”。

鉴于很多人，包括很多医生，对杜冷丁的认识还停留在过去。

作为专业药师，我们觉得有必要结合循证医学证据，给大家更新一下这个药的知识，帮助大家正确认识它，从而合理使用它。

下面，我们将以解答三个常见问题的方式，带大家全面了解杜冷丁的正确使用。

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杜冷丁为什么不再用于癌症患者的止痛？

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替代杜冷丁用于癌症患者止痛的药物是什么？

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杜冷丁现在主要用于治疗什么疾病？

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杜冷丁为什么不再用于癌症患者的止痛？

回答这个问题前，我们先简单回顾一下杜冷丁的历史。

杜冷丁是药品商品名称，它的通用名称叫做“哌替啶”。它和吗啡一样，属于阿片类药物，即俗称的鸦片类。

用于医疗目的时，它们是药品；

用于非医疗目的时，它们是毒品。

1939年，杜冷丁首次在德国被批准临床使用，至今已经85年，可以说历史悠久。

在20世纪的大部分时间里，由于医务人员误以为它比吗啡更安全、成瘾性更低，所以杜冷丁成了许多医生开给病人的首选止痛药。

有研究表明，在1987年，60%的医生给病人用杜冷丁治疗急性疼痛，22%的医生用它给病人治疗慢性重度疼痛。

但是，随着临床对它的研究越来越深入，人们发现它的成瘾性并不比吗啡低，也不如吗啡安全。

它的止痛作用仅为吗啡的1/10，止痛持续时间还短，约3-4小时，仅为吗啡的1/2。

更糟糕的是，它的代谢产物去甲哌替啶有较强的神经毒性，从人体清除出去的时间还长。

杜冷丁多次使用后，代谢产物容易在人体蓄积，从而增加发生癫痫、谵妄、躁动等严重神经不良反应的风险。

基于以上原因，杜冷丁在镇痛领域的地位发生了翻天覆地的变化，不再用作首选止痛药。

比如美国医疗保健政策和研究机构（AHCPR）早在1992年就对杜冷丁的使用提出了警告： 杜冷丁应仅在其他健康状况良好的患者中进行非常短暂的使用；

又比如美国国家综合癌症网络（NCCN）连续多年发布的成人癌痛治疗指南均明确指出： 不推荐杜冷丁用于癌痛患者；

同样，中国癌痛诊疗规范（2018）中也看不到杜冷丁的身影，我们可以理解为 我国也不推荐杜冷丁用于癌痛患者；

再比如美国老年医学会Beers标准（2019）明确指出： 老年人应避免使用杜冷丁，现在有更安全的替代品。

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替代杜冷丁用于癌症患者止痛的药物是什么？

目前对于癌症患者的止痛治疗，无论是国内还是国外，都按照“三阶梯疗法”来治疗。

什么是“三阶梯疗法”？

它是世界卫生组织（WHO）自1986年推荐的一种系统化管理疼痛的方法。

这个疗法根据癌症疼痛严重程度，把疼痛分为轻、中、重度三个阶梯，每个阶梯对应不同的治疗药物选择。

第一阶梯为轻度疼痛。

首选非阿片类药物，如对乙酰氨基酚（也叫“扑热息痛”）或布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等药物。

如果有必要，可以考虑联合使用辅助药物，比如度洛西汀之类的抗抑郁药、普瑞巴林之类的抗癫痫药以及地塞米松之类的激素药物，达到增强止痛效果的目的。

这些药物的副作用通常比较多，所以必须在专业医务人员的指导下谨慎选用。

第二阶梯为中度疼痛。

在继续使用第一阶梯药物的基础上，加入弱阿片类药物。如曲马多。此外，辅助药物仍可以考虑联合选用。

第三阶梯为重度疼痛。

选用强阿片类药物，杜冷丁属于强阿片类药物，但不推荐用它治疗重度疼痛。

我们知道当癌症患者需要用到第三阶梯止痛药时，疼痛往往很严重，加上身体虚弱，器官功能较差等现实情况，需要选用疗效强、作用维持时间长和安全性好的药止痛。

杜冷丁因为止痛作用弱，有效止痛时间短，代谢物毒性高等缺点，不符合癌症患者的止痛需求，所以杜冷丁不推荐用于癌症患者，取而代之的是用吗啡、芬太尼、羟考酮等强阿片类药物。

同时，可以继续考虑选用非阿片类药物和辅助药物，在增强止痛效果同时，减少强阿片类药物的使用量。

三阶梯疗法的核心理念是根据疼痛程度选择不同种类的止痛药物，结合患者的具体情况，医生或药师会灵活调整药物的种类和剂量，以达到最佳的止痛效果。

但无论如何调整药物种类，都不会考虑杜冷丁，除非没有其他合适的止痛药，实在不得已才会考虑短期（通常不超过48小时）使用它。

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杜冷丁现在主要用于治疗什么疾病？

由于杜冷丁具有上文提到的作用时间短、反复使用后代谢产物蓄积引发神经毒性等缺点。

所以对于癌痛以外的其他类型疼痛，无论急性疼痛还是慢性疼痛，杜冷丁现在基本上都不用作首选止痛药。

只在没有其他止痛药可用时、或者其他止痛药的疗效都不好时，才考虑试着选用它来短期止痛。

另外，由于杜冷丁除了有镇痛作用以外，还具有调整宫缩和镇静的作用，所以目前杜冷丁主要是在产科使用，用于调整“不协调性子宫收缩乏力”。

什么是“不协调性子宫收缩乏力”？

通俗地说，就是子宫的“工作”不顺畅，本来应该有规律的强力收缩变得不规律、无力或方向错乱。

这导致产妇疲劳，宝宝不能顺利地生出来，延长了生产时间。

在这种情况下，产科医生可能会考虑给产妇使用杜冷丁调整宫缩，使子宫的“工作”顺畅，从而顺利生下宝宝。

不过，需要注意的是，因为杜冷丁可以通过胎盘屏障进入胎儿体内，且在婴幼儿体内的清除速度较慢，可能导致新生儿的体温过低，所以给产妇使用前需要充分权衡利弊。

当不得已要给产妇使用杜冷丁时，需要掌握好用药的时间。

有研究表明在胎儿出生前1小时内或者4小时以上使用，对新生儿的影响最小。

综上所述，杜冷丁曾经被广泛用于治疗严重的急慢性疼痛，因此被许多人认为是首选的强效止痛药。

然而，医学是一门不断发展的科学，科学结论会随着研究的深入而变化。

现有的临床研究表明，与吗啡等其他强效阿片类药物相比，杜冷丁疗效弱，止痛持续时间短，而且代谢产物具有神经毒性，多次使用容易诱发癫痫等严重不良反应。

因此，负责任的医生早就已经不再将杜冷丁作为重度疼痛的首选止痛药，尤其是不会给癌症等慢性疼痛患者使用它。

最后，请大家帮忙把杜冷丁的使用变化传播出去，让更多人知道杜冷丁“疗效有限，不堪重用”的循证评价，一起为避免杜冷丁滥用和误用贡献力量。

（特别感谢【问药师】团队疼痛临床药师邓昂对本文做专业审核！）