药学部节约药品反被罚？医院“药品结余”出现困局？

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近日，中小卫接到一家大型医疗机构药学部负责人打来的电话，反映医疗机构因“结余药品”问题被医保部门处罚的情况。

这位负责人所说的 “结余药品”，又称为剩余药品 ，在学术上被定义为 已遵循医师处方计价收费、按医嘱发放到病区，但因多种客观原因未使用的闲置药品。 比如，临床使用的 造影剂 、 麻醉剂 、 抗肿瘤单抗药物及部分儿童用药 等，即便是市场供应的最小剂量，单个患者可能也无法一次性用完，因而出现了剩余现象。

为了不浪费相关药品，医疗机构一般会把结余药品给其他同样需要此药的患者拼用，但这样的做法往往使医疗机构陷入两难的境地。

一方面，注射剂除了极个别的品种外，医疗机构无法做到拆零收费，只能按照整支注射剂收取患者费用。假设出于节约药品的目的，医疗机构让两名注射同一种药品的患者拼用一支药，但实际上向两名患者收取了两支药的费用，这样医疗机构的账目上就存在药品“进、销、存”不符的情况。这种做法很可能被相关部门处罚，有的医疗机构因此一次性被罚款高达千万元。

另一方面，医疗机构如果不这样拼用结余药品，很多结余药品只能被扔掉，导致药品浪费、污染环境。一些结余药品虽然可以交给患者带回家自行保存，以备下次使用，但这些开封用过的剩余药品往往需要特殊的保存条件，很可能因为保存不当而失效，存在医疗安全风险。同时，患者对于自行保存这些药品也存在疑惑或知识盲区。

由此可见，第一，产生问题的源头之一在药品规格上。事实上，导致药品规格与患者实际需要不匹配有很多原因。比如：医药企业在药品规格设计方面不够精细，或者有其他考量；医疗机构采购药品的品规数有上限，且其药库也不可能纳入一种药品的所有规格制剂；由于缺少儿童专用剂型，患儿只能酌量使用成人规格的制剂等。基于以上原因，目前医疗机构药品结余难以避免。有资料统计，2000至3000张床位规模的医院，平均每年剩余的药品价值高达约千万元。

第二，从国家层面，对于医院药品结余尚无相关政策规定；在地方层面，不同地区对结余药品使用的规定各不相同，是产生问题的另一个重要原因。

第三，各方对于药品结余现象理解不同，也是产生问题的原因之一。据了解，一些地方的卫生健康行政部门认为药品结余不可避免，这部分药品收入应该用于公益事业。部分地方的医保部门认为，医疗机构确实多收了钱，出于保证医保基金安全、斩断涉及药品的非法利益链条、促进合理用药等考虑，进行相应处罚理所应当。很多医疗机构认为，从节约药品的现实考虑，只要相关收费用于公益支出，应该得到相关部门的理解和支持。医疗机构通过拼用药品的方式来处理结余药品，初心是节约药品、保障用药安全。如果对药品结余现象一刀切地处罚，医疗机构难免觉得委屈。

对于这个难题，有没有解决的路径呢？实践中，一些地方已经探索出了方法。据报道，山西省、新疆维吾尔自治区、分别于2020年1月、2022年7月、2023年3月出台医疗机构药品结余管理办法，弥补了现行管理政策的盲区。

对于结余药品的管理，三省份的政策都要求：医疗机构要建立结余药品管理台账，药学部门每月盘点、汇总、登记结余药品，经医疗机构医保、财务部门审批后办理结余药品入账手续；将入账的结余药品资金设为专项资金，用于医疗机构捐赠和救助贫困患者、“三无病人”、义诊活动、紧急医疗救援等公益性项目支出。另外，三省份对“药品规格遴选不适宜、原因分析不合理的；隐瞒患者用药情形，故意截留的；患者投诉药品使用剂量不符，查证属实的；以零散包装药品从药房调换完整包装的；串换、多记、虚记药品的；将结余药品的产生与个人、科室的经济利益挂钩，鼓励或者变相鼓励结余药品产生的；结余药品专项资金使用不符合相应规定的；结余药品流向非法渠道的”等非合理理由造成的药品结余，明确了处罚规定。

上述三省份对药品结余问题给出了积极明确的态度，为药品结余资金指明了合法用途，同时列出了不合法行为，确保医疗机构的药品结余是通过合情、合理、合法途径产生的，就可以通过合情、合理、合法途径用出去。这些制度安排对于其他地区解决这一问题具有借鉴和启示价值。

此外，鉴于药品结余现象较为普遍，要从根本上解决这一问题，还需要国家有关部门制定全国统一的管理办法，明确可拆零计费的药品范围；明确各级卫生健康、财政及医保部门的监管职责，确定拆零药品计费标准；明确结余药品如何入账、经费怎样用于慈善捐赠或公益性项目支出等；对医务人员故意结余药品及非法处置结余药品行为制定处罚规则；充分利用“三医协同”机制，出台相关政策，明确要求加强指导，统一各地行动步调。

去年底发布的也提出，加强对企业变更包装规格的技术指导，引导企业按照科学合理必要的原则，根据药品使用疗程和临床需求，合理确定大包装或小包装规格。我们也呼吁药品生产厂家更科学、更精细地设计适合临床实际需求的药品规格，从源头上减少药品结余的现象，为患者、医疗机构、监管部门带来更多的方便。

来源：中国卫生杂志

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