糖尿病犬猫的麻醉注意事项及麻醉方案（上）

作者：宠物医师网编委会‍‍

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原文标题：Anesthetic Considerations in Dogs and Cats with Diabetes Mellitus

原文作者：Renata S. Costa,Teela Jones, DVM, MVetSc, DACVAA

翻译作者：郭羽丽 宠物医师网

DOI：10.1016/j.cvsm.2023.01.002

随着老龄动物越来越多，犬猫糖尿病越来越常见。糖尿病给麻醉带来了很大的风险，术前高血糖可导致高渗利尿、脱水和低血容量，增加术中低血压的风险和麻醉难度。那么，对于不得不进行手术治疗的糖尿病犬猫，我们该如何进行麻醉，给予胰岛素呢？23年的一篇文献供大家参考，介绍糖尿病犬猫的麻醉注意事项并推荐麻醉方案，文章较长，分为上下两篇。

摘要：

1. 糖尿病犬猫的手术应在一天中的早些时候进行，以确保患者迅速恢复正常的进食和胰岛素治疗，并进行密切的术后监测。

2. 麻醉前稳定糖尿病犬猫的水合、酸碱状态、电解质和血糖是至关重要的。

3. 尽管术前胰岛素使用方案尚未达成共识，但与暂停使用胰岛素或使用全剂量胰岛素相比，使用患者常规剂量的四分之一到二分之一可能会带来更好的血糖控制效果。

4. 每 30 到 60 分钟进行一次血糖监测，以指导额外的胰岛素和葡萄糖治疗。

5. 对于糖尿病犬猫而言，没有特殊的麻醉剂、镇痛剂或镇静剂使用禁忌。使用α-2 受体激动剂时应小心谨慎，因为它们可能会导致血糖短暂升高。麻醉方案应根据患者的总体健康状况、预期疼痛程度和手术持续时间量身定制。

前言

患有糖尿病（DM）的猫狗在接受内科和外科手术时可能需要麻醉或镇静。这些手术可能是为了治疗导致胰岛素抵抗的疾病（如牙病），也可能是为了治疗继发于糖尿病的合并症（如白内障），也可能与疾病过程没有直接关系。在围手术期妥善麻醉这些动物，就必须了解它们的水合、酸碱状态、电解质和血糖。这些体内平衡改变会增加糖尿病动物的总体麻醉风险。

糖尿病常见于中老年犬猫。在犬中，这种疾病发生在胰腺β细胞丧失之后，导致胰岛素分泌不足和高血糖。犬型 DM 在表型上与人类的Ⅰ型糖尿病有一些相似之处（但导致β细胞丧失的根本原因尚未确定）；大多数猫的 DM 与人的Ⅱ型糖尿病相似，都是由于胰岛素分泌受损以及无法增加胰岛素分泌以充分补偿胰岛素抵抗所致，约有四分之一的猫继发于高胰岛素血症。虽然犬科和猫科糖尿病的病因不同，但最初的治疗都包括使用外源性胰岛素来维持血糖 (BG) 平衡，并且需要密切监测以评估治疗是否充分。血糖浓度的稳定和临床症状的缓解表明治疗取得了成功。在围手术期对血糖进行连续监测，并了解血糖在一天中的预期波动，可以为治疗提供指导。

高血糖症（犬的血糖浓度大于 200 mg/dl，猫的血糖浓度大于 270 mg/dl，并伴有典型的高血糖临床症状）是诊断糖尿病的标志。糖尿病患者常见的电解质失衡包括低钾血症、高钠血症、低钠血症、低磷血症和低氯血症。在狗中，高血糖浓度可导致白细胞功能抑制、伤口感染增加和组织灌注减少，长期高血糖（超过 5 年）可能会导致犬出现视网膜病变。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种失代偿形式。当游离脂肪酸被用作能量来源时，就会出现这种情况。在低胰岛素和高胰高血糖素浓度（相对于彼此）的影响下，游离脂肪酸被分解成酮酸。血液中过多的酮酸和葡萄糖积聚会导致代谢性酸中毒和低血容量等危及生命的代谢紊乱。高血糖高渗综合征（HHS）是糖尿病动物另一种不太常见但可能出现的失代偿形式。这种综合征是由于血糖水平超过 600 mg/dL 的持续性高血糖和肾小球滤过率下降导致的。患有 DKA、HHS 或同时患有这两种病症的动物很少被麻醉，直到对体液和电解质失衡进行紧急治疗并注射胰岛素以控制深度高血糖后才会被麻醉。只要有可能，就应该先对病情严重的动物进行稳定治疗后麻醉。

麻醉注意事项与管理

对患有糖尿病的动物进行的手术应尽量在一天的早期进行，以便在手术后迅速恢复正常的喂食和胰岛素治疗，并将昼夜变化对血糖浓度的影响降至最低。在麻醉前，应对所有患有糖尿病的犬和猫进行全面体检，包括基线血压 (BP) 和血液检查（全血细胞计数和电解质生化检查）。糖尿病患者可能会脱水、血容量不足或两者兼有，尤其是在长期禁食或厌食以及仍存在多尿的情况下。因此，在麻醉或镇静之前，应进行液体治疗以纠正脱水和电解质失衡。对于严重高血糖动物和患有 DKA 或 HHS 的动物，也必须对水合状态、酸碱状态和电解质失衡进行评估和纠正。胰岛素抵抗的犬可能同时伴有肾上腺皮质功能亢进。应密切监测血糖浓度，这将有助于确保为每位患者提供适当的胰岛素治疗。请注意，术前单日早晨血糖浓度高于 300 毫克/分升并不一定意味着血糖控制不足。住院期间和手术前的应激性高血糖可能会导致血糖水平升高，应在 30 分钟内在较为安静的地方重新测量血糖，血糖进一步升高可能表明需要在麻醉前使用胰岛素。

术前禁食和胰岛素疗法

尽管在麻醉前有各种禁食时间和胰岛素给药方案的建议，但兽医学领域尚未达成共识。此外，关于麻醉前禁食时间和围手术期并发症（如反胃和胃食管反流）发生率的数据也存在争议。一项针对健康犬的研究表明，较短的禁食时间（2 至 4 小时与 12 至 18 小时相比）可降低胃食管反流的风险。不过，另一项研究报告称，麻醉前 3 小时（与 18 小时相比）进食清淡食物与狗发生胃食管反流和反胃的几率更大相关。在对糖尿病狗进行的一项研究中发现，禁食 12 小时并注射通常剂量二分之一胰岛素的狗与禁食 6 小时并注射全剂量胰岛素的狗在围手术期并发症和围手术期血糖浓度方面没有差异。

作者的临床方法是将禁食时间控制在 12 小时以内，以避免长时间禁食，同时将亚临床脱水的风险降至最低。对于上午进行的手术，可在手术前一天晚上10点后暂停进食，但可在上午注射胰岛素前进食少量食物。

建议麻醉患者的目标血糖值为 150 至 250 毫克/分升。但是，目前还没有关于血糖控制水平与手术后或长期预后之间关系的数据。根据现有文献，在麻醉前注射常用胰岛素剂量的四分之一至二分之一可能比完全不注射胰岛素更有利于围术期血糖控制。这种方案适用于使用中效胰岛素制剂的患者，使用基础胰岛素治疗的患者通常不需要在准备禁食时减少剂量。压力引起的高血糖和儿茶酚胺释放增加可促进糖原分解、葡萄糖生成和酮体生成，从而增加胰岛素需求量。术前高血糖可导致高渗利尿、脱水和低血容量，增加术中低血压的风险。

一些作者建议根据手术当天早上的血糖基线测量结果来确定胰岛素剂量。但是，这些作者也认识到使用单次血糖测量结果来预测胰岛素需求量存在局限性。考虑到兽医使用的大多数胰岛素制剂的药效学难以预测，这一点就更为重要。围手术期需要仔细监测血糖。我们建议在麻醉前注射常规剂量二分之一的胰岛素，如果早晨血糖基线水平超过 250 毫克/分升，则再注射四分之一剂量的胰岛素。更安全但更复杂的方法是使用胰岛素 CRI 或使用超速效胰岛素制剂来维持血糖浓度，并根据持续监测结果调整胰岛素剂量。无论选择哪种方案，最好避免过度使用胰岛素，以降低术中和术后发生低血糖的风险。

围术期血糖监测

诱导麻醉前后监测血糖，术中每30 ~ 60min监测一次。监测频率可根据测量的血糖值和患者的稳定情况而变化。连续血糖监测(CGM)装置提供了密切的监测能力，可以用于监测整个麻醉过程中的血糖水平。如果麻醉诱导后30min的血糖浓度与基线值相近，且在150 ~ 250mg /dL之间，可以在60min后重新检查葡萄糖，而不是30min。但是，如果血糖浓度出现较大波动，则可能需要更密切的监测和可能的干预。超过300mg /dL的持续性高血糖可以用常规胰岛素静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)治疗，剂量为患者常用长效胰岛素剂量的20%。另外，作者还建议使用0.1 U/kg IM常规胰岛素治疗持续性高血糖。低血糖需要葡萄糖输注治疗(通常为2.5%至5%，狗为5至10ml /kg/h，猫为3至5ml /kg/h)。DKA或HHS患者需要更密切的监测，定期注射胰岛素和/或葡萄糖，特别是在术前未进行酸碱状态稳定和电解质异常的紧急情况下。

术中麻醉管理

低血压和心动过缓是糖尿病犬中最常见的术中并发症，与非糖尿病犬相比，由于先前存在的继发于高血糖和渗透性利尿的低血容量，糖尿病犬的发生低血压的风险更高。在大多数情况下，狗用5至10毫升/公斤/小时，猫用3至5毫升/公斤/小时的晶体液体(即LRS或等渗平衡电解质液体)足以满足手术液体的流速。 然而，液体流速也应考虑动物的心脏状态和水合状态。在麻醉过程中密切监测心电图和血压是至关重要的。

患有糖尿病的狗可能有其他合并症如高血压，46%(23/50)的糖尿病犬患有全身性高血压，可能是由于周围血管阻力增加所致。一些动物需要抗高血压药物治疗，这可能导致术中出现严重或难治性低血压。在这种情况下，除了适当的容量补充外，可能需要正性肌力药物和/或血管加压药物来控制血压。有创性血压监测是高血压患者血压监测的金标准，但无创血压监测足以应对大部分麻醉情况。

围手术期体温过低是麻醉和镇静的常见并发症，一些患有糖尿病的动物的低身体状况评分可使其恶化，体温过低可导致一些不良反应，包括伤口愈合受损和感染。患有糖尿病的动物可能已经倾向于延迟伤口愈合和感染，部分原因是组织灌注减少。因此，在整个麻醉期间，应采取主动升温措施。此外，正常体温将支持维持正常的生理变量，如心率和血压，并将增加顺利和快速麻醉恢复的可能性。

一些患有糖尿病的狗和猫肥胖，这可能会影响麻醉期间的通气。特别是当患者仰卧位时容易出现通气不足，可通过间歇性正压通气进行治疗，也可在麻醉诱导和气管插管前进行预吸氧。（未完待续）

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