OCC-WCC 2024 | 陈桢玥教授：动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识解读

陈桢玥教授在第十八届东方心血管病学会议-世界心脏病学会议2024-ONE CVRM心血管、肾脏及代谢全疾病链管理论坛深度解读《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》。

由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十八届东方心脏病学会议（The 18th Oriental Congress of Cardiology，OCC2024）和世界心脏病学大会（World Congress of cardiology，WCC2024）”于2024年6月27日在上海国际会议中心拉开帷幕，会议全面展现国内外心血管病学领域的新技术、新理念和进展。聚焦医学科技创新和成果转化，强调全生命周期管理对心血管健康的重要价值，并与全世界各国同道们一起，共同推进心血管病学科发展和学术交流。

随着降脂领域不同靶点药物的研发与上市，血脂管理相关指南也陆续更新，血脂管理又成为了大家关注的热点。但是同时也出现了一些认知误区，影响了临床上降脂方案选择与评估。动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，识别斑块的存在及特征有助于疾病的临床早期诊断和治疗。随着各种冠状动脉内成像技术的使用，可以更加直观地识别降脂治疗对易损斑块特征（如纤维帽厚度、脂质含量和巨噬细胞浸润等）的影响。

6月28日，第十八届东方心血管病学会议-世界心脏病学会议2024（OCC-WCC2024），来自上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授针对目前斑块管理的关注热点，于ONE CVRM心血管、肾脏及代谢全疾病链管理论坛深度解读《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》、带来精彩分享。

现场照片

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陈桢玥教授提到，颈动脉是动脉粥样硬化（AS）好发部位之一，而中国人群颈动脉AS和颈动脉斑块高发1。以超过1.0mm颈动脉内膜增厚作为动脉粥样硬化斑块参数来看，合并颈动脉动脉粥样的比例达到了27%；如果以凸入动脉管腔的局部结构变化,且大于周围cIMT至少0.5 mm或50%，或cIMT≥1.5 mm的标准来看，合并颈动脉斑块比例达到了20%。2020年我国颈动脉AS和颈动脉斑块的患病人数分别高达2.673亿和1.998亿。

而最近荟萃分析显示，颈动脉AS显著增加临床心血管事件的发生风险2，CIMT（颈动脉中层内膜增厚）每增加1个标准差，心肌梗死相对风险增加26%，卒中相对风险增加32%。所以，显然斑块是和冠状动脉粥样硬化的风险直接相关的。现在CIMT现在已经纳入了影像学作为危险分层的重要因素，在欧洲指南中，甚至只要有了明显的斑块就可以把患者作为极高危患者去治疗。

纳入17项采用IVUS评估PAV并报告了MACE（死亡、心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛或短暂性脑缺血发作）的降脂治疗前瞻性研究4，共计6,333例患者，研究持续时间从11周至104周不等，结果显示斑块体积百分比每减少1%，MACE事件风险可降低20%。这就完成了从LDL-C降幅到斑块体积变化影响临床实践的打通，斑块管理可以减少心血管事件的逻辑就完整了。

陈桢玥教授指出，我们理解了斑块的危害、对于临床治疗预后的影响，而我们目前管理斑块还是通过体检等简单的流程和方案，对斑块的筛查和临床管理是远远不够的。《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》5重磅发布对于指导临床医生参与斑块管理、进行长期风险评估、改善远期预后是非常重要且及时的。筛查的意义在于我们不仅说筛查和斑块，而且对根据斑块随访可以改善风险预测评分的准确性，对于中危人群可能要进行重分类，改善患者的依存性。

那么现在影像学的手段非常丰富，包括临床的各种影像学手段对于斑块影像核心或钙化都有不同的优势，选择合理的影像学检测方法来评估患者的风险也是非常重要的。因此共识推荐采用影像学方法进行筛查可早期识别高危斑块的特征，及时防治4、5。

共识4指出，动脉粥样硬化斑块管理的目标主要是逆转斑块体积、减少斑块负荷、改变斑块成分，从而降低斑块破裂的风险和未来主要心血管事件的风险。而血脂管理中，他汀类药物为首选药物,若无禁忌证,建议在治疗性生活方式的基础上,LDL-C值仍不达标，推荐直接启动他汀类药物治疗。

中外权威指南/共识一致推荐他汀用于心血管疾病一级预防6、7、8，多效性使得他汀在降低胆固醇的同时抗动脉粥样硬化，而他汀被认为是继青霉素后第二伟大的药物发明，被誉为 “自然界送给人类的完美礼物” 9、10、11。2024年最新荟萃12分析结果显示，多种降脂策略中，高强度他汀仍是使斑块消退最有效的降脂治疗方案。

这里要提到瑞舒伐他汀非常经典的JUPITER研究13，它在一级预防人群中将瑞舒伐他汀组的LDL-C降到了55mg/dl，这在2008年应该是非常积极的干预手段，而获益给出的答案是非常让人满意的，瑞舒伐他汀降脂治疗显著降低全因死亡心血管事件风险达到了44%。

既往STELLAR研究14显示，瑞舒伐他汀高效降脂，瑞舒伐他汀10mg LDL-C降幅显著优于阿托伐他汀20mg。而基于METEOR-China研究15、16的结果，瑞舒伐他汀可显著延缓颈动脉内膜中层厚度(CIMT)进展，NMPA批准了瑞舒伐他汀新适应症-在降脂治疗的同时可延缓成人患者的动脉粥样硬化斑块进展。

2021荟萃分析17显示，他汀类药物每治疗100例受试者2.5年，可预防1例MACE的发生，且获益随时间延长而增加。大家可以看到随着治疗年限的延长，它预防的人数是增加的，这就跟我们说的一样，我们治疗要有一些创新，这提示我们哪怕正确的治疗方案三年五年七年不改变，只要长期坚持就会有获益的放大。

最后陈桢玥教授总结到，中老年人群中，动脉粥样硬化斑块广泛存在，与心血管风险的增加紧密相关。多重危险因素促进斑块发生发展，而LDL-C是主要致病因素。指南及共识一致推荐将动脉粥样硬化斑块列入风险增强因素。早期识别和评估斑块，并启动相应的干预策略对预防缺血性事件的发生具有重要意义。而在斑块筛查与临床管理中，瑞舒伐他汀高效降低LDL-C，三重机制稳定斑块，缩小斑块体积，减少脂质核心，增厚纤维帽，实现斑块逆转，可减少心血管事件的发生，是非常好的临床选择。

参考文献

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15. Yilong Wang,et al. Trials. 2020 Nov 11;21(1):921.

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