骨痛住院竟查出多发性骨髓瘤！

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前言

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）是一种以骨髓浸润和单克隆抗体免疫球蛋白过度表达为特征的浆细胞恶性肿瘤疾病[1]，其临床表现复杂，常有骨痛和病理性骨折、贫血、反复感染、高钙血症和肾功能衰竭等。腰背疼痛是多发性骨髓瘤最常见的症状。在病程晚期，肿瘤细胞浸润造成骨质破坏，形成椎体压缩性骨折[2]。因此在临床工作中常有多发性骨髓瘤患者因首发症状为骨痛而选择骨关节等外科进行救治。

案例经过及分析

2024年5月18日我科值班老师在审核生化报告时，有一张报告引起了她的注意。报告结果显示血清总蛋白（TP）为106.5g/L，白蛋白（ALB）为31.5g/L，球蛋白为75g/L。此患者为55岁女性，现住院于骨科病房，临床诊断为胸腰椎骨折。结果如图1所示：

图1

立即查看当天质控并无失控，标本状态也无明显异常，仪器最近无影响检测系统的维修记录，且同批标本均无此类异常现象，基本上可以排除仪器和试剂的影响。考虑到球蛋白增高的原因有：肝脏疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病以及肿瘤性疾病，随即查看该病人其他实验室检查结果：

图2

图3

图4

图2血常规结果提示患者有贫血，图3肿标结果显示并无异常。图4显示该病人血沉结果为140mm/h。随后又将患者外周血涂片镜检，发现有大量缗钱状的红细胞，如图5：

图5

通过目前检查总结：患者TP增高，ALB降低，球蛋白增高，贫血，血沉升高，红细胞呈缗钱状，初步怀疑该病人可能是多发性骨髓瘤（MM）。

带着疑问值班老师将此病人目前的检查结果与临床医生进行了电话沟通，医生也对患者的基本情况进行了介绍：患者1月前无明显诱因出现胸背部疼痛，伴背部酸痛，活动受限，自行贴敷膏药、口服止疼药，略有缓解，为行系统诊治门诊以"胸椎骨折"收入病房。刻下症见：胸背部疼痛、活动受限，未见明显心慌胸闷及其他不适，纳眠可，二便调。

在经过与临床医生沟通后，此病人疑似MM的概率又增加了。随即给该病人外送了血清蛋白电泳以印证之前的推断。

2024年5月24日，外送的血清蛋白电泳结果回来了，血清蛋白电泳结果显示：γ-球蛋白增高且出现M蛋白。当天该病人转院到北京大学人民医院，随后结合其他检查最终被确诊为多发性骨髓瘤。电泳结果如图6示：

知识拓展

多发性骨髓瘤是一种以浆细胞侵袭骨髓为特征的血液系统恶性肿瘤，是最常见的骨恶性肿瘤[3]，可导致严重的骨痛、病理性骨折和神经损害，多达90%的骨髓瘤患者在其病程中发生溶骨性病变[4],以骨痛和病理性骨折、贫血、反复感染、高钙血症和肾功能衰竭为主。

MM诊断标准为世界卫生组织制定的相关诊断标准，主要标准有以下三项：1、骨髓浆细胞增多10～30%；2、对组织活检可证实存在浆细胞瘤；3、血清M蛋白增加：IgG>35g/L,IgA>20g/L,IgM>15g/L。次要标准有以下四项：1、骨髓浆细胞增多10～30%；2、血清M蛋白出现增加，但低于主要标准水平；3、出现溶骨病变；4、正常免疫球蛋白减少超过50%，IgM<0.5g/L, IgA<1g/L，或者IgG<68g/L。MM确诊的标准为至少出现1项主要标准和1项次要标准，或者出现3项次要标准且必须包含第1条或第2条[5]。

既往研究显示MM初诊误诊率高， 经查阅文献发现，除骨痛和病理性骨折、贫血、反复感染、高钙血症和肾功能衰竭等一般表现外，还有一些特征可供鉴别，概括为“4个不平行，3高1痛1低”：

4个不平行：（1）血肌酐水平和贫血程度不平行：骨髓瘤细胞大量单克隆增殖，侵占骨髓腔使红系生成受抑，从而贫血程度与肾功能损害程度不平行，往往贫血重、肾衰竭程度轻；（2）血肌酐水平和肾脏大小不平行：MM伴肾功能损害时，慢性主要为淀粉样变和轻链沉积，肾脏无明显缩小；（3）尿蛋白定量和尿蛋白定性不平行：MM肾损害时蛋白尿中主要为轻链蛋白，定性方法不能有效检测出，故出现定性比定量轻。尿蛋白定量和定性明显不平行；（4）尿蛋白定量和血白蛋白水平不平行：MM肾损害蛋白尿中含大量轻链蛋白，白蛋白丢失不严重，故可出现大量蛋白尿而血白蛋白下降不明显。

3高：高钙血症、高球蛋白血症和血沉快。

1痛：骨痛。

1低：高血压发生率低，高血压在MM伴肾损害的患者中发生率远较其他肾衰竭中的发生率要低。

案例总结

本例患者以骨痛为首发症状入院治疗，检查发现贫血，但肾损害较轻，无高钙血症，故而不易引起重视，所幸在本院临床医生与检验科老师的携手合作下识破真相，给病人的救治争取了时间。因此，临床上出现骨痛伴贫血，既往无明确肾病史的情况下，一定要想到多发性骨髓瘤的可能，尽早做骨髓穿刺明确诊断。

来源：北中医三附院检验科

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