江苏
近年来，随着人们对健康的诉求提升，加强慢性病管理愈发重要，基层医疗机构是最贴近公众的医疗资源，有哪些办法能切实推进慢性病管理？
对此，国家卫生健康委基层司副司长、一级巡视员诸宏明表示，自2009年深化医改以来，持续推进基本公共卫生服务均等化，基层医疗卫生机构承担了大量的基本公共卫生服务尤其是慢性病患者健康管理工作，与城乡居民建立了相对稳固的联系，有很多城乡居民已经感受到了这方面的服务。在推进慢性病管理方面，主要有以下四个方面的举措：
一是在基层便民举措中，推进在社区卫生服务中心、乡镇卫生院全面实施高血压、糖尿病两慢病长期处方服务，并逐步扩大慢性疾病病种覆盖范围；为糖尿病、高脂血症、高血压等慢性病患者提供运动、饮食处方或建议。
二是组织编制《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》，指导各地基层医疗卫生机构做实做细慢性病患者健康管理服务。
三是积极推进“医防管”融合型人才培养培训，建立医防融合机制。依托家庭医生签约服务，推动提供预防和医疗相结合的服务，做好重点人群健康随访，对同时患有高血压、2型糖尿病等多种慢性疾病的患者，主要是通过医防融合，来推进多病共管。
四是依托县域医共体建设，推动基层医疗卫生机构与上级医疗机构间建立分工协作、双向转诊机制，将上级医院服务向基层延伸。对于病情稳定的慢病患者，由基层机构按照规范和指南提供健康管理服务。各地在这方面有一些很好的探索和实践，比如天津市推广基层慢病管理中心建设，通过开展慢病智能辅诊、便捷慢病评估、定制化治疗方案、个性化健康管理等，为居民提供线上线下一体化全方位全周期的健康服务。浙江省依托县域医共体和城市医联体建设，实现“两慢病”的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，实现上下联动，畅通转诊渠道。
为了帮助基层医疗卫生机构提升慢性病筛查与防治能力，渐健家医立足于基本公卫与家庭医生服务领域所取得的良好基础，推出了“基层慢病一体化门诊”。
方案从患者信任和依从性、医务的积极性、医技与运营能力三方面破题，采用“两筛三防”慢病管理策略，以患者为中心，以家医随访为抓手，以基本公共卫生项目为社会及经济效应撬动点，推动慢性病防控的全人群、全方位、全生命周期管理。
慢性病防治是一个系统工程，需要长期持续推进。渐健家医期待通过建设基层慢病一体化门诊，帮助基层医疗卫生机构充分释能，将慢性病防治工作落到实处，当好百姓健康守门人。
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