一文掌握卒中症状定位诊断

神经科疾病的诊断讲究定位和定性。定位来源于专业的神经科查体，定性是根据患者病史加上定位再给予患者一个疾病的诊断。

对于脑血管的诊断同样也离不开这两条，详细的病史及体格检查可定位神经功能缺损的部位，如果症状符合脑动脉供应范围，则导致该症状的责任病变基本确定。这种情况在患者表现为TIA而查体是正常时则尤为重要。

如一个患者，主要表现为语言功能丧失和右侧偏盲，下一步需寻找左侧大脑中动脉栓子来源。若检查发现该患者右侧颈内动脉狭窄，则提示为无症状性颈动脉狭窄，则需进一步寻找其他病因。

病例回顾

60岁男性，由于急性发作的左侧上肢和下肢无力而至急诊就诊。患者最初的CT扫描及CT血管造影均未见明显异常。进一步的神经系统评估，发现该患者没有表达性失语和感觉性失语的症状，没有心不在焉、注意力不集中的表现，患者眼球外转动正常，瞳孔反射正常，无面部感觉障碍或面神经麻痹的证据，腭部运动正常，伸舌居中。

此外，患者左侧肌张力下降，肌力0/5，右下肢肌力1～2级，左侧肌肉力量和反应均正常。感觉系统检查发现右侧振动觉和本体感觉轻度下降，双侧痛温觉无异常。

由于患者没有皮质或颅神经体征，考虑患者可能存在下部延髓/高位颈髓病变。患者没有椎动脉夹层相关病史，如颈部手法按摩、近期颈部外伤等。医生对患者进行了内侧延髓综合征和脊髓半切综合征的重点检查，然而并未发现舌下神经受累或交叉性感觉障碍。

当患者表现为偏身的感觉运动综合征，并伴有极少的或颅神经体征时，有两种罕见的原因：延髓内侧综合征和高位颈髓半切综合征。

延髓内侧综合征：

表现为：1、同侧的舌肌瘫痪及肌肉萎缩（舌下神经损害）；2、对侧肢体中枢性瘫（锥体束受累）；3、对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退（内侧丘系受累）。

延髓半切综合征：脊髓病损等原因引起病损平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉消失，精细触觉障碍，血管舒缩功能障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留。

知识拓展——卒中症状定位

一、前循环脑梗死

1、颈内动脉：

侧支循环代偿良好：可不产生任何症状和体征。

侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。即表现为不同类型的大脑中动脉综合症。

2、大脑中动脉

完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症——对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症——对侧同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。

按OCSP分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：

（1）脑损害对侧的偏瘫

（2）对侧的同向偏盲

（3）新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍。一般均有意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行）。

深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：

对侧偏瘫，偏身感觉障碍。如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。

浅部MCA综合症：

上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧（或称对侧注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视。

3、大脑前动脉

主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。可有小便难控制。

通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。

偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。

4、脉络膜前动脉

闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。

二、后循环脑梗死（POCI）

1、脑干综合征

脑干可以分为三个解剖区域：中脑、脑桥和延髓。中脑接受基底动脉顶部和大脑后动脉（PCA）的供血，经常由于穿支血管闭塞、PCA病变或基底动脉的栓子导致梗死。其中，基底动脉尖综合征是最具破坏性的一种，它可能涉及双侧中脑和丘脑区域的梗死，并导致网状激活系统的后续损伤，导致昏迷或死亡。

较常见的有：

1）中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）

供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）

2）脑桥上外侧综合征：

小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。主要临床表现有：

①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）

②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）

③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）

④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）

⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）

⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）

3）脑桥腹外侧（腹下部）综合征（Millard－Gubler综合征）

供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。

4）延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）

过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10％由PICA引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。典型临床表现为：

I、 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）

II、 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）

III、 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）

IV、 同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）

V、 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）

VI、 同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）

5）延髓内侧综合征（Dejerine综合征）

椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。

6）基底动脉尖综合征

基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。

7）闭锁综合征

主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害），大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。

2、大脑后动脉

闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。

中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。

3、小脑梗塞

少见，临床上难以与小脑出血鉴别。

除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。

三、牛津郡社区卒中项目OCSP临床分型标准：

1、全前循环梗塞（TACI）

表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：

①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）

②同向偏盲

③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。

2、部分前循环梗塞（PACI）

脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现：

①运动或感觉缺损＋偏盲；

②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损；

③高级大脑功能缺损＋偏盲；

④单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）

⑤单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。

3、后循环梗塞（POCI）

表现为各种程度的椎基底动脉综合征：

①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）

②双侧感觉运动障碍

③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损

4、腔隙性梗塞（LACI）

表现为腔隙综合征，即：纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。

参考文献：

[1] outherland A M. Clinical Evaluation of the Patient With Acute Stroke[J]. Continuum Lifelong Learning in Neurology.2017.

[2] 缺血性脑血管病.哈里森神经内科学[N].科学出版社.

来源：神经内科及重症医学文献学习

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