“渴望关注”的肾指标｜高血压患者需关注CKD风险，SGLT2i推荐用于CKD一线治疗

8*仅供医学专业人士阅读参考

点评专家简介

田庄

北京协和医院

主任医师，教授，博士研究生导师。北京协和医院国际医疗部主任

1999年7月毕业于中国协和医科大学，获博士学位，之后进入北京协和医院工作。

社会任职：中华医学会心血管病学分会心衰学组委员；中华医学会罕见病学分会委员；中华医学会临床药学分会委员；北京医学会临床药学分会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组副组长等

病例专家简介

钱浩

北京协和医院心内科，临床医学博士，主任助理，副主任医师

专业擅长：心血管内科常见及疑难疾病的诊断、鉴别诊断及治疗，特别擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病及系统性疾病心脏受累的诊断及治疗。

我国高血压患者数量庞大，其中约1/3的高血压患者合并慢性肾脏病（CKD）[1]。高血压是CKD的重要危险因素，两者关系密切。一方面，高血压可导致肾小球高滤过和肾脏损害，进而发展为CKD；另一方面，CKD也会加重高血压，形成恶性循环[2,3]。

1例ACS&HTN合并早期CKD患者全程管理经验

病例基本情况

▌病例介绍

性别：男

年龄：39岁

入院时间：2023.02.23

主诉：间断胸痛一月有余

▌现病史

• 1月前

快步行走约500米后自觉心前区压榨痛，伴恶心，不伴喘憋、心悸、黑朦、眩晕，休息1-2分后可自行缓解，曾就诊外院消化内科，考虑为“反流性食管炎”，予抗幽门螺旋杆菌（HP）治疗。

仍间断活动（快走、爬楼等）后胸痛发作，持续时间逐渐延长，需5-10分方可缓解，静息无明显症状发作。

• 1周前

搬重物时，再发心前区压榨痛，不伴头晕、恶心、黑朦，眩晕，休息10分钟好转，遂就诊我院，诊断为“不稳定性心绞痛（可能）”入院。

▌体格检查

身体质量指数（BMI）：31.6kg/m2 Wt 100kg

体温（T）：36.6℃

脉搏（P）：86次/分

心率（R）：18次/分

血压（BP）：166/108mmHg

血氧饱和度（SpO2）：99%

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹部（-）

双下肢无明显水肿

诊疗经过

▌诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

高血压（2级，很高危组）

高脂血症

反流性食管炎

▌冠状动脉造影（CAG）

图1：患者冠状动脉造影结果

▌手术治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

图2：右冠状动脉（RCA）预扩 Cutting 3.0mm×10mm

图3：RCA DES 4.0mm×24mm

图4：RCA 后扩 NC 4.0mm×10mm

图5： PCI手术最终结果

术后随访

▌术后1个月

• 血常规（-）

• 尿常规（-），尿白蛋白肌酐比（UACR）176mg/g Cr

• 便常规+OB（-）

• 肝功能、电解质（-），血肌酐（Cr）72umol/L

• LDL-C 1.24mmol/L

• Bp 126/78mmHg，HR 68bpm，Wt 98kg

• 未再发作胸痛，中等强度体力活动耐受可

继续上述二级预防治疗：阿司匹林+替格瑞洛+缬沙坦氨氯地平+比索洛尔+阿托伐他汀+依折麦布。

▌术后3个月

• 血常规（-）

• 尿常规（-），UACR 174mg/g Cr

• 便常规+OB（-）

• 肝功能、电解质（-），血Cr 68umol/L

• LDL-C 1.16mmol/L

• Bp 124/76mmHg，HR 64bpm，Wt 97kg

• 未再发作胸痛，体力活动耐受可

诊断补充：慢性肾脏病（CKD 2期）

治疗补充：达格列净

表1：患者术后随访监测结果

病例分析

该病例为诊断患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压（2级）、高脂血症和反流性食管炎，患者接受了PCI手术治疗，术后服用阿司匹林、替格瑞洛预防血栓，进行ACS二级预防；阿托伐他汀、依折麦布控制血脂；缬沙坦/氨氯地平、比索洛尔控制血压。同时，患者被建议戒烟和减轻体重。术后三个月的随访中，患者血压、血脂控制良好，未再发作胸痛，体重有所下降。但是复查时发现UACR持续升高超过3个月，达到174mg/g Cr，符合CKD的诊断标准，在原有治疗基础上加用了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物，以延缓肾脏病进展。

一年后术后随访，患者血压、体重、血脂均得到改善，UACR由176mg/g Cr降至98mg/g Cr。

从典型病例看高血压合并CKD的风险与管理

该病例提示我们要高度重视高血压患者合并靶器官损害的风险,尤其是肾脏损害。鉴于高血压与CKD的密切关系，国内外指南均强调在高血压患者中加强对CKD的早期评估和干预。2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南4也推荐，在高血压确诊时即进行靶器官筛查（HMOD）评估，其中就包括UACR、血清肌酐和估计肾小球滤过率（eGFR）。

图6：2023 ESH高血压指南推荐靶器官筛查（HMOD）评估[4]

近年来一系列临床研究证据显示，SGLT2i是继肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）后治疗CKD的新一线方案。2023 ESH高血压指南将SGLT2i作为高血压伴CKD患者的一线治疗药物4；2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南推荐SGLT2i作为CKD患者一线治疗药物，证据级别高于RASi[5]。

注： 达格列净起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m²CKD人群； 不建议将本品用于eGFR＜45mL/min/1.73m²的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制

图7：2024 KDIGO指南推荐SGLT2i作为CKD患者的一线治疗用药[5]

SGLT2i可通过改善肾小球高滤过状态、降低肾小管重吸收负荷等机制,显著降低CKD人群心肾不良事件风险[6]。

DAPA-CKD研究#纳入4304例CKD患者，其中95.7%的患者伴有高血压。该研究表明，在RAASi基础上使用达格列净相比安慰剂降低UACR约30%，延缓进展至终末期肾病约7年*。与安慰剂相比，达格列净降低心肾复合终点风险39%，降低肾脏特异性复合终点风险44%，降低心血管死亡或心衰住院风险29%，降低全因死亡风险31%[7,8]。

*研究使用闭合队列的分区生存模型（partitioned survival model，PSM），用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括终末期肾病（ESRD）、急性心肌梗死（AKI）、持续eGFR降低、因心力衰竭住院（HHF）、脑梗、心肌梗死和全因死亡（ACM）

CREDENCE研究#中，患者平均收缩压（SBP）达到140mmHg。与安慰剂相比，卡格列净在第26周时使UACR降低了31%，并显著增加了UACR降低30%的可能性。UACR每降低30%，原发性肾脏结局风险降低29%，主要不良心血管事件风险降低8%，因心力衰竭或心血管死亡住院降低14%[9]。

EMPA-kidney研究#表明，与安慰剂相比，恩格列净降低CKD患者心肾复合终点风险28%，降低心血管死亡或心衰住院风险16%，降低全因住院风险14%,降低全因死亡风险13%[10]。

#以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比

该病例启示心内科医师在管理心血管病患者时,必须高度重视并积极筛查和干预靶器官损害，特别是肾脏损害，要重视CKD的早期筛查、诊断和全程管理，尤其是对于高血压患者。SGLT2i被各国指南推荐为治疗CKD的一线治疗方案，可改善患者预后。

专家点评

中国CKD和高血压患者基数庞大,高血压和CKD互为病因和加重因素[2,3]。当高血压患者出现肾损伤标志或估计肾小球滤过率（eGFR）下降，持续时间超过3个月，即可诊断高血压合并CKD，其中肾脏损伤标志主要是白蛋白尿（UAER≥30mg/2h或UACR≥30mg/g）[5]。心血管医师对高血压的心血管损伤（如冠心病、脑梗、心衰、动脉硬化）比较关注，但是对于肾脏损伤，特别实在早中期尚未出现cr明显升高但是已经出现蛋白尿和eGFR下降的情况缺乏必要的关注。在对这例年轻患者进行积极的血压控制以及其他合并症的治疗（如糖尿病、动脉粥样硬化）后，特别要对重要靶器官之一的肾脏，进行关注，因为合并微量白蛋白尿的高血压患者主要心血管不良事件发生风险增加40%[11]。对此患者，需要将血压控制<130/80mmHg。此外对UACR>30-300mg/g的CKD患者，SGLT2i具有显著的心肾保护作用，无论是否合并糖尿病[5]。因此该患者除了积极应用以RASI为基础的降压药物外，还应该考虑加用有循证医学证据的SGLT2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）。该患者在使用达格列净后，UACR有降低。近年来，专家提出心肾代谢（cardiovascular-kidney-metabolic，CKM）综合征概念，即由于代谢异常、慢性肾脏病、心血管病的病理生理改变的相互作用，而发生的全身系统性病变，导致多器官功能异常和较高的心血管终点事件发生率的临床综合征，简单而言就是由于心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间的病理生理相互作用导致的健康障碍[12]。对代谢异常多重危险因素进行同时管理，是预防和管理CKM最为有效的手段。而SGLT2i恰恰是一类管理CKM的有效药物，对于糖尿病、心衰和CKD都有夯实的循证医学证据，能够同时实现糖心肾共管。

小调研

参考文献：

[1]. Crews DC,et al. Hypertension. 2010 May;55(5):1102-9.

[2]. Sun D,et al. J Transl Int Med. 2020 Dec 31;8(4):205-209.

[3]. 翟若男，等. 世界临床药物. 2017, 38(5): 305-310

[4]. J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.

[5]. Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314.

[6]. Vallon V., et al. Diabetologia , 2017, 60:215–225.

[7]. Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.

[8]. Phil McEwan, et al. CJASN, 2022, 17: 1730–1741.

[9]. Oshima M, et al. JASN. 2020, 31(12): 2925–2936.

[10]. EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2023, 388(2): 117–127.

[11]. Hong Z, Jiang Y, Liu P, Zhang L. Int Urol Nephrol. 2021 Nov;53(11):2311-2319.

[12]. Circulation. 2023;148-1606–1635.

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审批编号：CN-136555

过期日期：2024-12-4

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