心前沿丨下颌前移器：治疗睡眠呼吸暂停的新方式

图1 下颌前移器

高血压是心脑血管疾病的主要危险因素。虽然药物治疗是血压管理的基石，但阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）越来越被认为是一种诊断不足且可改变的高血压病因。高血压指南和科学声明建议对高血压患者进行OSA筛查和治疗。持续气道正压通气（CPAP）被推荐为OSA的首要治疗方法，然而，许多患者拒绝接受治疗或难以坚持治疗，尤其是白天没有过度嗜睡的患者。下颌前移器（MAD）是一种口腔矫治器治疗方法，适用于CPAP能力下降或无法耐受的患者。2024年发表在JACC上的CRESCENT研究指出，MAD在降低高血压和心血管风险增加参与者的24小时平均动脉血压方面不劣于CPAP，MAD在降低睡眠时血压方面效果显著，有潜力成为降低患者血压和心血管风险的有效一线替代品。

CRESCENT研究是一项由研究者发起的随机、开放标签、非劣效性试验，该研究纳入2019年10月到2022年12月，3家新加坡公立医院321名参与者。由于新加坡的主要民族是华人，纳入年龄在40岁、患有已知高血压和至少1个其他心血管高风险因素的华裔成年人进行多导睡眠图检查。排除标准为：诊断为OSA的持续治疗；Cheyne-Stokes呼吸或主要是中枢性睡眠呼吸暂停；肾、内分泌或血管问题引起的继发性高血压；过去30天内MAD、预期寿命<1年、高血压危象、急性冠状动脉综合征或急性心力衰竭的不合适解剖结构。主要结局是基线和6个月随访之间24小时平均动脉血压的差异。次要结局包括24小时清醒和睡眠时的收缩压和舒张压、脉压、夜间血压下降（睡眠期间收缩压下降>10%）、收缩压分别<130 mm Hg和<120 mm Hg的参与者百分比、ESS评分和心血管生物标志物。

最终纳入220名患有中度至重度OSA（呼吸暂停低通气指数每小时15次）的参与者（中位年龄61.0岁，男性占比85.5%[188/220]）被随机分为MAD或CPAP（1:1），其中共有 98 名MAD 组参与者和 101 名CPAP 组参与者完成了基线和6个月的24小时动态血压监测。与基线相比，MAD组在6个月的24小时平均动脉血压下降了2.5 mm Hg（P=0.003），而CPAP组没有观察到变化（P=0.374）。组间差异为1.6mmHg（95%CI：3.51-0.24，非劣效性P＜0.001）。与CPAP组相比，MAD组所有次要动态血压参数的组间降低幅度更大，睡眠血压参数下降更为明显。MAD和CPAP均可改善日间嗜睡，组间差异相似（P=0.384）。心血管生物标志物组间无差异。详见图2。

图2 MAD组和CPAP组血压下降变化

专家点评：OSA会造成高血压等代谢紊乱，但因为患者就医的原因为OSA造成的症状或表现而非OSA本身，所以通常会被遗漏。高血压要注意筛查OSA。OSA的标准治疗CPAP常常因为不方便和使用时的不适导致依从性比较差。MAD是一种使下颌向前的口腔矫治器，可以改善OSA症状和生活质量，这在20余年前已经在临床上应用，但是本研究首次通过RCT证实了下颌前移的矫正器和CPAP相比在降低血压方面同样有效，是OSA患者CPAP的可行替代方案。

参考文献

[1]Ou YH, Colpani JT, Cheong CS, et al. Mandibular Advancement vs CPAP for Blood Pressure Reduction in Patients With Obstructive Sleep Apnea. J Am Coll Cardiol. 2024 May 7;83(18):1760-1772.

专家介绍

杨靖

复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

泛血管医学专业委员会副秘书长

中国医师协会心血管医师分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员

中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委

中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员

《中华心血管病杂志（网络版）》编委

研究领域：动脉粥样硬化性疾病

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

参与国家及省部级项目9项

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