Circulation心电病例：找寻P波，助力心动过速诊断

来源：循环在线

PART.01

ECG挑战

一名既往有高血压、外周血管疾病和非阻塞性冠状动脉疾病的87岁男性近期出现疲劳与下肢水肿。患者表现为缺氧和心动过速，心率约为110次/分。胸部X线检查显示双侧浸润性改变、肺水肿和左侧胸腔积液。采集的12导联ECG如图1所示。改变心电图导联位置，随后记录的12导联ECG如图2所示。本例采用了哪种特殊心电图操作来帮助诊断心动过速？

图1 基线12导联ECG示窄QRS波心动过速，心室率≈110 bpm。

II导联可观察到轻微向上的P波(负向P波)，PR间期约120 ms，并伴有跨心前区R波递增延迟。第三跳QRS波电轴向下不伴RR间期改变，提示自身传导和异位心室收缩的融合。

图2。改良的Lewis导联设置证实非典型心房扑动，扑动周长为280 ms，II导联提示2:1房室传导。I、II和aVR导联的心房活动最清楚。第2和13跳心搏再次呈宽QRS波形态，无R-R改变，提示插入性室性早搏。

图3 改良Lewis电极叠加在标准前后位胸片上的示意图

图4 Einthoven三角形因Lewis导联位置变化而改变的示意图

PART.02

ECG挑战解读

从入院ECG来看，疑似为局灶性房性心动过速伴1:1房室传导。鉴别诊断中也考虑了2：1房性心动过速。考虑到其合并症与年龄，未行颈动脉窦按摩。取而代之的是改良的Lewis导联ECG（图2）。随后在I和II导联中可清晰看到P波（图2，黑色箭头）。P波之间无明确的等电位线，提示诊断为非典型心房扑动，房室传导2:1。患者因失代偿性心力衰竭伴射血分数降低接受了治疗，并开始抗凝。排除左心耳血栓后，进行R波同步复律，恢复正常窦性心律。

最初的Lewis导联是对I导联的改良，及右上肢电极置于右胸骨旁第二肋间，左上肢导联置于右胸骨旁第四肋间。改良的Lewis导联体系已被用于各种场合，包括未定性的宽QRS波心动过速中的房室分离。最近，改良的Lewis导联（图3）被证明可增加心房振幅，并减少动态环境下的肌电图噪声。

改良的Lewis导联在右房上形成3个单极心电向量，可以通过图4所示的改良后的Einthoven三角形进行概念化。当右上肢电极放置在右胸骨旁第二肋间，左上肢电极放置在右胸骨旁第四肋间，左下肢电极放置在右下肋缘时，Lewis导联（II导联）的心电图向量与肢体II导联的原始向量在功能上正交。将电极放置于靠近心房的位置会增强P波，使得现在P波在I和II导联中很明显。这也改变了胸前导联的参考点，可能会改变胸前导联的信号振幅和方向（信号衰减见图2中V1导联）。

P波的识别有助于确定室上性心动过速类型的具体诊断，并鉴别室上性心动过速和室性心动过速。房性心动过速的P波形态可能是高度可变的，并且由于在1:1或2:1房室传导的情况下隐藏在QRS波或T波中，通常价值有限。

当标准12导联ECG不能很好显示P波形态时，使用Lewis导联可能有所帮助，尤其是对于室上性心动过速的鉴别和宽QRS波心动过速房室分离的评估。对于不能明确识别P波的患者，建议在12导联ECG后使用以指导治疗。

参考文献

Peddibhotla B, Ellenbogen KA, Pillai A. Pursuing P Waves. Circulation. 2024 May 21;149(21):1689-1692. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068680. Epub 2024 May 20. PMID: 38768270.

专家简介

李艺 教授

•李艺，武汉大学中南医院心血管内科主治医师

•中国心律学会心脏人工智能(AI)学组委员，武汉医师协会心电学医师分会委员，武汉市CIT青年沙龙成员

•2017年获十八届全国心律学大会“心电图大比武”一等奖，2017年获中国医药生物技术协会“心电新星奖”，2015长江中游城市群“心电图大比武”二等奖，2014年获“第一届湖北心电学基地病例分享比赛”一等奖，参与国内外期刊论文发表二十余篇，参编多部心电相关专著

•擅长复杂心律失常诊治与血流动力学重建与仿真。目前主要研究心律失常的射频消融治疗

专家简介

刘彤 教授

•天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长

•医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师

•入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才

•主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究

•现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心心律失常专家委员会副主任委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，Current Cardiology Reviews杂志（Pubmed收录）主编，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委

•承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。