病历书写不合规不等于不真实

当前，病历已经成为卫生健康和医保部门行政处罚、医疗损害责任纠纷案件等的重要证据。尤其在医疗损害责任纠纷案件中，因病历不真实而推定医疗机构有过错的案件占比极高。然而，业界对于病历真实性的认识还存在争议，进而影响了医疗机构过错行为和赔偿责任的认定。

病历真实性认定缺乏共识

病历，即医务人员在诊疗过程中形成的，记载患者病情及诊疗活动的专业技术性文件。“病历不仅可以为法官提供了解案情的第一手资料，还能够帮助鉴定人判断诊疗行为是否合规、是否存在过错。其中，病历真实性的司法认定直接关系到医疗损害责任的认定与裁决。”北京市第二中级人民法院高级法官白松说。

民法典第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”等情形的，推定医疗机构有过错。“虽然这一规定给出了病历真实性的基本标准，但是何种情况应当被认定为伪造、篡改等行为仍缺乏详细解读。”中国政法大学证据科学研究院教授刘鑫提出，病历真实性的认定常常成为司法实践中医患双方辩论的焦点，其中经常发生的问题是将“病历书写不合规、内容不真实”与“病历伪造、篡改”相混淆。

为有效解决病历真实性认定难的问题，进一步规范医方病历书写和管理行为，中国政法大学证据科学研究院、中国研究型医院学会医药法律专业委员会等单位共同发起，并组织71位专家研究形成了《关于病历真实性的专家共识》（以下简称《专家共识》）。作为执笔人之一，刘鑫介绍，《专家共识》就病历作为司法证据使用涉及的敏感、难点、堵点问题进行了详细梳理，并对病历制作、病历规范修改和补正、患者病历知情、病历封存和启封、病历保管和使用、病历不真实认定和评价、病历书写不合规、病历伪造和篡改等进行了解释说明。

病历真实性认定需考虑多因素

病历真实性，即病历所记载的名义书写人以及其所表达的内容符合客观实际。但实践中，造成病历内容与患者病情及诊疗活动不一致的原因有很多。其中包括书写人认识、理解、书面表达能力欠缺，病历书写不认真、不准确，病历修改不规范，伪造、篡改病历内容等多种原因。

“并不是所有情形都应被认定为病历不真实。”刘鑫对记者说。医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件，但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素，病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵，甚至可能会出现不可思议的错误。鉴于此，应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等作出解释，或者提供其他资料加以证明。对于医方作出合理解释，鉴定人根据查明事实予以确认的，不宜认定为病历不真实。比如，某医疗机构药房发药记录上记载“某患者领取药物1支（10毫克）”，但病历中的医嘱、病程记录均为“3毫克”。该医疗机构解释“该药物一支为10毫克，给患者使用三分之一，但从药房只能领取1支，并由患者支付1支的费用”，这就属于合理解释。

为此，《专家共识》就病历不真实认定提出了相关建议：有争议的病历内容与患者健康状态（症状、体征）、机体指标、检查结果、诊疗活动等客观事实不一致的，可认定为病历不真实；他人代签名、相关内容与病历中其他文件内容存在矛盾的，可认定为病历不真实。

不宜以行政规范代替证据规则

近几年，法律实务中一种新的现象引起了业界高度关注：在卫生健康行政部门对病历书写不合规行为作出行政处罚的情形下，患方多会以该行政处罚作为依据向司法机关提起诉讼，请求认定医疗机构存在过错。这种方式甚至在一定程度上成为患方常用的诉讼技巧。白松表示：“病历书写不合规行为的行政处罚不应该成为患者起诉的绝对证据。在追责门槛上，民事责任必须高于行政责任。”

病历书写不合规，即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前，病历书写不合规行为的认定，主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求，属于管理性文件，目的在于提高病历书写质量、保障医疗质量和安全。但是，病历书写不合规不等同于病历不真实，亦不等同于病历伪造、篡改。”刘鑫说。

刘鑫认为，就病历书写合规性而言，行政管理和质量控制的规范要求与司法审判中证据真实性的规范要求不同。在司法审判和过错鉴定中，不宜以行政规范代替证据规则。同时，在行政执法中，也不宜简单以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》代替《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”中的“规定”来作为处罚依据。“将《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》当作‘规定’，是对《医疗纠纷预防和处理条例》的扩大解释，应属扩张解释。长期来看，这样做不仅不利于医疗质量和安全的提升，反而可能导致医务人员将文书书写的形式要求置于医疗行为、医疗质量和安全之上，出现本末倒置现象。”

文：健康报记者 宁艳阳

编辑：李诗尧

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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