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男子右下肢疼痛急诊入ICU,3天后死亡!竟是被这个「辅助检查」误导

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这个「查体」教训,医生一定要警惕!

突发右下肢疼痛来诊,

考虑腰椎间盘突出

患者,男,64岁。因 “1小时前抬重物后突发右下肢疼痛,伴酸胀感”急诊就诊于外院。

接诊医生考虑腰椎间盘突出可能,故予腰椎 CT 检查,检查回报“腰 4/5 椎间盘突出”,因简单止痛治疗后症状未缓解,故前来我院急诊进一步诊治。

我院急诊骨科医生接诊后,仍考虑腰椎间盘突出,为便于输液治疗,故收入留观室,于甘露醇、地塞米松等治疗,并吗啡镇痛。后患者右下肢疼痛有缓解。

担心腹主动脉瘤破裂,

留观

简单追问病史,发现患者5 年前即发现有腹主动脉瘤,但直径不大,故建议观察随访,但患者未复查。

留观室医生担心腹主动脉瘤破裂,故查腹部平扫 CT,因为平时 CT 方便,且费用低。见腹主动脉瘤最大直径约 4.5 厘米,不大,无破裂征象。且患者注射吗啡后,疼痛缓解,患者一般情况良好,遂继续留观。





右下肢疼痛复现,

查体考虑急性右下肢动脉栓塞

凌晨 2 点,距患者疼痛发作已 11 小时,患者右下肢疼痛复现。

留观室值班医生,查看患者,发现右下肢膝盖平面以下明显缺血表现,股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及。考虑急性右下肢动脉栓塞可能。

遂查 CTA,见腹主动脉瘤伴附壁血栓形成,右髂总动脉分叉处以下髂外动脉、股动脉不显影,考虑右髂动脉分叉处骑跨血栓栓塞,请血管外科紧急会诊。


血管外科会诊后,于凌晨 3 点急诊行右股动脉切开,逆行、顺行取栓,取出髂动脉、下肢动脉内大量血栓,见近远侧喷血良好后,缝合股动脉切口。

术后送ICU,

最终因多脏器衰竭死亡

术毕,送 ICU 重症监护。

入室时见有下肢明显肿胀,肢端血供差,股动脉搏动可及,腘动脉弱,足背动脉未及。尿量减少,并出现肌红蛋白尿,血钾高,肌酸激酶严重升高。

经过利尿、控制血钾等处理,肾功能仍迅速恶化,无尿,遂予 CRRT。室速、室颤发作,予抢救成功。

小腿迅速肿胀发硬,出现张力性水泡。考虑缺血后再灌注损伤、骨筋膜室综合征。予骨筋膜切开减压。

后患者病情持续恶化,建议行右下肢截肢,未行。

发病第 3 天,患者多脏器衰竭死亡。

事后诸葛亮

思考:

1.患者的下肢动脉栓塞是什么原因导致的?

2.这则病例给了我们启示?

总结

因为该患者心电图示窦性心律,心超未发现心源性栓塞的栓子来源,故首先考虑腹主动脉瘤附壁血栓脱落至右髂动脉分叉,引起下肢急性缺血。

教训

1. 当心被辅助检查误导。急性腰椎间盘突出导致疼痛,更多靠临床诊断,即主要依据是病史和查体,而不是影像学报告,腰椎间盘突出人群中发生率很高,切莫被影像学检查误导,临床医生要自己复阅影像,与临床发现结合起来解读。

2. 刻板印象要不得。外院诊断,自己还需详细复核,切莫被其误导而形成刻板印象。

3. 病人后续观察很重要。下肢动脉栓塞,虽然不常见,加上知识局限,可能一开始没能识别,但后面病情越来越明显。

4. 查体,查体,查体,重要的事情说三遍。

转自:医学界急诊与重症频道

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