理赔案例解析(2023版“沪惠保”赔付案例)
为什么多次住院不能累计报销?
真相是——
同一保单年度内符合保险责任范围的多次住院可以累计报销。
不过,有金额限制!
√ 保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限,一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。
√ 保险公司对被保险人给付国内特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限,一次或多次累计给付国内特定高额药品费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项责任终止。
√ 保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限,一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时,保险公司对该被保险人该项责任终止。
√ 保险公司对被保险人给付海外特殊药品费用保险金总额以30万元为限,一次或多次累计给付海外特殊药品费用保险金金额达到30万元时,保险公司对该被保险人的该项责任终止。
√ 保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限,一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金金额达到50万元时,保险公司对该被保险人的该项责任终止。
市民安先生,在承保期内分别于2023年8月、11月因心肌梗死在外地的两家三甲医院入院手术治疗,期间产生个人自费金额超98万元。
根据基本医保异地就医政策先行结算后,再次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。“沪惠保”为其赔付约68.15万元,极大地减轻了其医疗费用负担。
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