超量开具“减肥神药”，多家医院、医师被罚

近日，海南省医疗保障局曝光了6家定点医疗机构违规使用医保基金问题，均与司美格鲁肽相关。

作者｜赵小桦

来源｜看医界（ID：vistamed）

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超量开具司美格鲁肽注射液，6家医院被罚

有医师被中止医保医师协议半年

4月29日，海南省医疗保障局曝光了2024年第一期违规使用医保基金的典型案例（6例），均与司美格鲁肽相关，分别涉及海南成美医院、海南省肿瘤医院、海口市骨科与糖尿病医院、海南医学院第二附属医院、海南省人民医院、海口市人民医院。

通报显示，经海口市医保局核查，发现海南成美医院等6家定点医疗机构为参保患者超量开具司美格鲁肽注射液，违规使用医保基金。2024年1月，海口市医保局依照相关规定对其作出行政处罚。截至目前，违规金额已追回，行政罚款已全部上缴。

据了解，涉事的6家医疗机构中有4家三甲医院、一家三级医院和一家民营医院，涉案金额最大的是海口市人民医院。2024年1月24日至2023年10月17日期间该院超量开药，涉及违规金额3万多元，造成医保基金损失近2.4万元。

对此，医保部门责令海口市人民医院退回相关违规金额，并对造成损失的医保基金处于一倍罚款，同时依规对该院医保协议医师林某勤，作出记8分和中止医保医师协议6个月的处理决定，并纳入医保基金监管信用管理。

其余5家定点医疗机构涉及违规金额957.6元到2万余元不等，造成医保基金损失732.58元到1万多元不等。同样地，相应医院也被医保部门责令退回违规金额并对造成损失的医保基金处一倍罚款，涉事医保协议医师则在受到记分处理的同时，也被纳入医保基金监管信用管理。

减肥药再“神”也不能进医保

司美格鲁肽或迎专项核查

公开信息显示，号称“躺着就能变苗条”的司美格鲁肽注射液，是一款国内已经上市、成人2型糖尿病患者的降糖类药物，由于“减肥神效”，一度被追捧为“减肥神药”。

据了解，虽然“减肥神药”司美格鲁肽注射液已被纳入国家医保目录，但其支付范围限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形。减肥不在支付范围以内，医保不能报销。4月16日，国家医保局发布的《“减肥神药”到底进没进医保？》中明确，减肥药再“神”也不能进医保。

2020年国家医保局出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确规定有8类药物不能医保报销，主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等“改善生活状态”的药品就是其中一类。

北京天坛医院内分泌科主任医师方红娟在接受人民日报健康客户端采访时还指出，减肥的目的是为了预防各种因肥胖带来的合并症及并发症的发生，治疗疾病才是关键，这也是司美格鲁肽只有糖尿病适应症可以纳入医保范畴的原因。

然而，虽然国家早有明文规定，司美格鲁肽作为“减肥药物”使用，不能进行医保报销，但是仍有部分医疗机构或医师可能心存侥幸心理，触及医保“红线”被处罚。

就在海南省医保局曝光6起与司美格鲁肽相关的医保违规案例前夕，据河北省行政执法公示平台显示，今年4月，定州市妇幼保健医院便因将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、门诊超量开药被处罚9160.95元。

行政处罚决定书显示，定州市妇幼保健医院存在在无糖尿病确诊情况下为患者开具司美格鲁肽注射液并医保支付，用于患者肥胖症治疗，涉及医保基金4472.54元；此外，司美格鲁肽注射液门诊超量开药，涉及医保基金4688.41元。以上两项合计涉及医保基金9160.95元。

对此，相关部门责令该院改正，对违规行为立行立改，约谈有关责任人，并对上述违规行为涉及的医保基金给予1倍的行政罚款。

而在去年的12月，广东省医保局也曝光过一起相关典型案例。经调查核实，某医疗机构医师罗某东，在其作为管床医师期间，超量开具司美格鲁肽注射液并挪用药品费用合计52035.98元，其中涉及医保基金51303.42元。经当地医保部门调查后，罗某东将51303.42元退回医保基金账户。

依据《中华人民共和国刑法》有关规定，罗某东的行为涉嫌构成诈骗罪，当地医保部门将该案移送公安机关进一步查处。

这也为其他医疗机构及医师执业敲响了警钟。值得注意的是，4月16日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在政策解读中，国家医保局明确提到：先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。

这或许意味着有关司美格鲁肽的专项核查要来了。伴随着医保系统对司美格鲁肽的超量开具等问题逐步深入查处，违规的医疗机构乃至医师也将无所遁形，受到重罚。这也给广大医疗机构及其医务人员依法执业、规范执业提供了警示作用。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）