世界高血压日｜卜培莉教授：SGLT2i与RASi共助高血压合并CKD患者心肾结局管理策略进化

卜培莉教授就高血压合并CKD的规范化治疗等问题分享观点

临床上，高血压和慢性肾脏病（CKD）互为因果，相互促进，形成恶性循环。随着我国老龄化社会到来，高血压和CKD发病率逐年上升，防控形势不容乐观。面对高血压和CKD共病所带来的挑战，如何更好地规范管理高血压合并CKD患者，加强CKD早期筛查、诊断和治疗是临床实践需要解决的问题。

2024年3月30日，“第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会”在广州隆重召开。众多心血管领域大咖齐聚一堂，共同探讨心肾共管新进展，并举行了高血压达标中心“肾脏保护年”启动仪式。“医学界”采访了山东大学齐鲁医院卜培莉教授，卜教授就高血压合并CKD规范化管理及治疗进展等问题，为临床医生分享观点与经验。

“视频审批编号：CN-134166，过期日期：2024-7-23”

要点速递：

1.高血压患者的肾功能早期管理的重要性

2.规范化管理高血压合并CKD治疗的具体措施

3.SGLT2i用于高血压合并CKD治疗的循证依据和作用机制

重视高血压患者肾功能早期管理

卜培莉教授表示我国高血压人群庞大，其中合并CKD患者众多。根据《2021年中国心血管病健康与疾病报告》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿[1]，其中大约1/3的高血压患者合并CKD[2]。临床上高血压和CKD相互促进，形成恶性循环。高血压通过肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活、改变肾血流动力学等机制引起肾脏损伤，加速CKD进展[3]。而肾功能受损则会导致水钠潴留，进一步促进血压升高。研究发现，高血压患者一旦合并肾功能异常，主要心血管事件及死亡风险明显增加[4]。

卜培莉教授强调临床上高血压合并CKD处理较为棘手，早期发现、诊断和治疗能延缓肾功能不全的进展，减轻患者的疾病负担。因此，临床医生需重视高血压患者肾功能的早期管理。而实际上，大多数CKD患者最早并非出现在肾内科，而更常出现在心内科或内分泌科。这就提示临床医生，尤其是心内科医生，不能抱着“头痛医头，脚痛医脚”理念，而要以终为始，以降低患者心肾事件为出发点，在高度重视高血压患者的血压达标的同时，也要关注患者肾功能异常的筛查。只有真正做到早期干预，才能延缓CKD的进展，改善患者的预后。

图：确诊的高血压患者中大约1/3合并CKD[2]

加强高血压合并CKD规范化管理

如何有效提高高血压合并CKD的规范化管理。卜培莉教授表示，首先，要通过公众教育、医生培训和健康教育等活动，提高医生和患者对CKD的认知。同时，临床医生要积极帮助患者理解高血压、CKD的风险和管理方法。并鼓励患者主动参与自我管理，包括合理饮食控制、定期测量血压、定期监测肾功能、按时服药等。

其次，加强高血压患者肾功能的筛查。目前，国内外最新指南强调在高血压患者中应加强对肾脏损害的早期筛查，推荐将血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比率（UACR）列为常规评估指标[5]。因此，建议定期在高血压患者中，尤其是高危患者（如高龄、合并2型糖尿病等）监测UACR、eGFR等指标。

在高血压达标中心最新版的质控方案中，加强了对合并慢性肾病的检测力度，在原有UACR检测率要求≥60%的基础上，新增了eGFR检测率，要求达到100%[6]。各级医院需将UACR或eGFR纳入常规的检测体系中（如报告单中自动体现eGFR的计算结果）。

图：新版高血压达标中心质控方案中，新增了eGFR检测率，要求达到100%[6]。

在治疗上，建立规范化的管理流程，制定并推广相关管理指南和规范，确保各地、各级医院的医生在接诊、评估和治疗CKD患者时遵循统一的标准和流程。同时建立多学科团队协作交流，包括肾脏专家、心血管专家、内分泌专家等，进行联合会诊。

最后，临床医生应基于患者个体化的综合评估，提供最适合的治疗方案，力争做到血压和尿蛋白双达标。目前，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是继肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）后治疗高血压合并CKD患者的新方案。国内外心血管和肾脏的权威指南中，推荐对于CKD患者，在RASi等传统治疗药物基础上，尽早启用SGLT2i治疗[7-8]。

SGLT2i与RASi联用，

进一步改善CKD患者预后

卜培莉教授表示，RASi是目前高血压合并CKD患者的主要治疗方案，可显著降低蛋白尿水平以及白蛋白尿发生风险。然而，研究显示在RASi标准治疗基础上，CKD患者仍存在肾病残余风险，其在3.4年内发生肾脏事件风险达40%[9]。

SGLT2i的问世突破了高血压合并CKD的治疗困境。DAPA-CKD研究是首个纳入广泛CKD人群的SGLT2i肾脏终点大型临床研究。入组的CKD患者中约96%合并高血压。研究结果显示，在RASi标准治疗基础上，达格列净能显著降低CKD患者主要心肾终点风险达39%，降低全因死亡风险达31%[10]。同时，达格列净显著延缓CKD患者eGFR降低，延缓CKD患者进入终末期肾病（ESRD）时间近7年*[11]。

图：DAPA-CKD研究主要结果[10]

此外，EMPA-KIDNEY研究显示，在CKD人群中，恩格列净在RASi标准治疗基础上显著降低心肾主要终点风险28%，且在高血压/肾血管疾病预先指定亚组中获益趋势一致[12]。

图：EMPA-KIDNEY研究中恩格列净组较安慰剂组显著降低心肾主要终点风险28%[12]

由此可见，在RASi标准治疗基础上，SGLT2i能延缓CKD的进展，有效改善高血压合并CKD患者的临床结局。

SGLT2i对肾脏的保护作用是由多种机制介导的。SGLT2i通过修复管球反馈，收缩入球小动脉，降低肾小球高滤过并降低肾小球高压[13]；SGLT2i可抑制肾小管重吸收过程，减少Na+/K+泵ATP耗氧量，减轻肾脏负荷[14]。此外，SGLT2i还有抑制炎症因子、抑制纤维化、减轻氧化应激的作用[15]。

卜培莉教授强调，RASi与SGLT2i均是目前治疗CKD一线药物。当SGLT2i与RASi联用时，SGLT2i收缩入球小动脉，RASi扩张出球小动脉，共同降低肾小球内压。因此，临床上两者联用，能机制互补，发挥协同增效的作用，最大程度改善CKD患者预后[16]。

小结

鉴于全球范围内高血压与CKD共病的严峻挑战，在目前的临床实践中，应提升临床医师对CKD的关注。加强对高血压患者肾功能的早期筛查和诊断，并使用有明确心肾获益的药物治疗。大量的循证医学研究表明，在CKD人群中，RASi标准治疗基础上联用SGLT2i能进一步降低全因死亡风险，延缓CKD进展，对改善患者预后至关重要。

小调研

专家简介

卜培莉教授

山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，二级教授

山东大学齐鲁医学院杰出医学专家、内科教研室副主任、山东省十佳女医师

中华医学会心血管病学分会全国委员及女性健康学组副组长

中国医师协会高血压专业委员会常务委员及代谢学组副组长

山东省医学会心血管病学分会副主任委员及高血压学组组长

山东省医学会心脏康复分会副主任委员及高血压学组组长

山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会主任委员

中国高血压联盟常务理事

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员

国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长

国家标准化心血管专病中心山东省高血压中心主任

中国健康管理协会高血压防治与管理委员会副主任委员

中国老年医学学会高血压分会常务委员

山东省心衰联盟专家委员会副主任委员

中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员

FACC

参考文献：

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[3].Da Sun, et al. Pathogenesis and Damage Targets of Hypertensive Kidney Injury. J Transl Int Med,2020 Dec 31;8(4):205-209.

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[15]. Cherney DZ et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation, 2014 Feb 4;129(5):587-97.

*基于DAPA-CKD研究数据，使用闭合队列的分区生存模型(partitioned survival model ,PSM)，用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括终末期肾病(ESKD)、急性肾损伤(AKI)、持续eGFR降低、因心力衰竭住院(HHF)、卒中、心肌梗死和全因死亡(ACM)。

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审批编号：CN-134563， 过期日期：2024-11-10

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