传承红巷精神，打造高龄老人健康管理“小营模式”

当前，老龄社会正加速到来。党的二十大报告提出：“实施积极应对人口老龄化国家战略”，新征程上，老年人健康管理已经成为一个日益重要的议题。尤其是高龄老人，发病率高、生活不能自理的比重高，又伴有糖尿病、心脑血管病、肿瘤、老年精神障碍等慢性病，对医疗保健、健康服务的需求突出。社区卫生服务中心作为健康管理的第一道防线，首当其冲地迎来了挑战。毛主席视察小营巷爱国卫生工作影响深远，“红巷精神”得到传递和延续。

机构介绍

浙江省杭州市上城区小营街道社区卫生服务中心位于民生路13号，下设8个社区卫生服务站和1个社区卫生服务点，覆盖12个社区，服务人口约7.5万人。辖区内医疗资源丰富，有浙大一院、浙大二院、市三医院等多家省市医院。著名的爱国卫生工作发源地——小营红巷坐落于此，红巷镌刻着两代党和国家领导人深厚的为民情怀，“红巷精神”更是将爱国与为民、开拓与传承、创新与实干有机融合，一直激励着人民不忘初心、牢记使命。

方案设计

中心地处杭州市上城区小营街道，是主城区最“老”的街道之一，老年人口密集，独居老人较多。辖区65岁以上老年人占比约32%，80岁以上老年人占比约9%。中心聚焦高龄老人的健康需求，深挖省市医院资源互补潜力，与街道社区合力协作，结合基本公共卫生、家庭医生签约等工作，以提高高龄老人健康水平为目标，积极探索志愿服务、数智赋能、医养结合、全专结合的新模式。

实施过程

“党建+”志愿服务

发扬“敢为天下先、甘做孺子牛”的“红巷精神”，深度融入“党建+”志愿服务，形成高龄老人健康服务全覆盖。2023年，上城区卫健局党委在中心下属小营巷社区卫生服务站打造区卫健系统党员志愿服务阵地，挑选素质过硬的讲解员，讲好上城卫健故事，展示上城卫健志愿服务理念。

中心以小营红巷为圆心，组织第一党支部全体32名党员组成“红巷杏林”志愿服务队伍，分13个小组，每年完成两次“健康敲门行动”，为80岁以上老人提供测量血压、血糖服务，了解疾病史、疫苗接种、签约情况，针对性进行生活、营养、护理、康复等指导。与辖区养老机构签订服务协议，形成网格化管理，组织义诊服务和定期巡诊，结合老年服务项目、重阳节等重点工作及节日节点持续开展健康管理。

“5G+”数智赋能

中心下属小营巷社区卫生服务站与浙大二院“毗邻而居”，利用站点医养驿站、四星级智慧化站点的优势，以浙大二院资源、5G数智赋能等元素加持“双签约”服务，全面提升高龄老人慢性病管理水平。依靠数字化健康信息平台，让患有慢性病的高龄老人足不出户也能享受实时连续的血压、血糖、心率等指标的跟踪监测，并提醒签约医生进行随访和健康指导。如指标预警，签约医生也能根据病情及时将老人转诊至浙大二院进一步治疗。

依托“浙里康养”“互联网+护理”等应用平台，数智赋能模式更趋完善，结合“独居老人安全守护一件事”，从评估-诊疗-守护一体化推进，精准做好养老服务兜底保障。

“服务+”全专联合

立足全科社区卫生服务团队，通过问卷调查、访谈等方式，开展百岁老人“健康画像”项目，为连续精准的医养结合、家庭医生签约和基本公共卫生服务等提供底板支撑，推广百岁老人长寿秘诀、健康意识，为高龄老人筑起健康保障。

设立中西医老年病专科门诊，以解决老年患者复杂健康问题、满足老年人多元化需求、提高老年人生活质量为目标，通过多维度、全面、系统评估，识别现存和潜在的健康问题，制定个性化健康管理方案，为老年患者进行健康指导，同时深度融合医养结合、五大行动、全专联合、慢病管理等工作，进一步实现一站式“医、养、康、护”服务模式。

效果评估

2023年，“红巷杏林”志愿服务队提供优质上门服务584人次，为三家养老机构老人服务共计80余人次。“健康敲门行动”促使中心与辖区街道的联系更为紧密，并荣获小营街道“先进集体”称号。

“双签约”服务借助浙大二院的“东风”，为老年人慢性病管理提供了新的思路，也推动中心在全科诊疗、人员培训、科教合作等多方面同步提升，该项目在国家卫健委基层司调研中获得肯定。

老年病门诊启动以来，得到辖区老年的广泛好评，通过“杭州新闻”等媒体的报道，使一站式服务模式进一步得到推广。

思考与讨论

做好老年人健康管理，不仅能提高老年人生活和生命质量、维护老年人尊严和权利，有效应对人口老龄化，也能促进经济发展、增进社会和谐。通过志愿服务、数智赋能、全专诊疗，我们切身感受到高龄老人的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

中心也将始终坚持以人民健康为中心，积极谋划、主动作为，深入践行志愿服务理念，结合数智赋能手段，在全科服务的基础上，深度融合一站式老年病专科诊疗，不断探索评估-诊疗-守护一体化健康管理模式，精准做好高龄老人的健康服务。

供稿：浙江省杭州市上城区小营街道社区卫生服务中心

编辑：王凡 校审：黄山

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