一文了解，心肌梗死后心衰的机制及危险因素（机制篇）

心力衰竭是急性心肌梗死（AMI）患者死亡的主要原因，在因AMI入院的患者中发病率为14%-36%。心梗后心衰的发生是由于大血管阻塞、微血管功能障碍、心肌顿抑和重构、炎症和神经激素激活之间复杂的相互作用。其治疗需要迅速识别并及时采用指南指导的治疗方法，以改善死亡率和发病率。近期，发表于Prog Cardiovasc Dis的综述对心梗后心衰的发病机制、目前防治心梗后心衰发作的策略、有前景的治疗策略等内容进行了阐述。本文将综述心梗后心衰的发病机制以及危险因素等相关内容部分进行整理，以飨读者。

心梗后心衰发病机制

心肌梗死后的心室功能障碍是由于大血管阻塞、微血管功能障碍、缺血再灌注损伤、心肌顿抑和重构、炎症和神经激素激活等复杂的相互作用而发生（图1）。

图1 发病机制

1.大血管堵塞

心肌梗死面积是AMI后心脏损伤和心室功能障碍的主要预测因素。梗死面积与心外膜冠状动脉闭塞的范围和位置直接相关。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，梗死面积是后续因心衰住院的强预测因素。Stone等人的研究已经证明，梗死面积每增加5%，死亡和因HF住院的风险增加20%。

再灌注延迟、前壁心肌梗死、无侧支循环与不良心脏重构和心衰风险增加相关。此外，机械并发症包括乳头肌破裂、心室游离壁破裂和室间隔缺损是心梗后心衰发展的重要因素。

2.微血管阻塞（MVO）和缺血-再灌注损伤

微血管功能障碍和缺血-再灌注损伤是心梗后心衰的重要预测指标。

（1）MVO

MVO是指尽管心外膜冠状动脉进行了血运重建，但小血管功能障碍仍导致心肌细胞灌注不足，在STEMI后高达84%的患者中存在MVO。

AMI后的MVO导致梗死面积增加，进而导致不良重构，增加心衰风险。动脉粥样硬化斑块远端栓塞、细胞水肿、毛细血管内皮肿胀和血管收缩等因素是AMI后发生MVO的主要原因。

通过心脏磁共振成像（CMR）评估MVO程度的研究发现，MVO与心梗后心衰和心衰死亡独立相关。

（2）缺血-再灌注损伤

AMI患者及时进行血运重建对于缩小梗死面积和挽救心肌至关重要，然而再灌注损伤也可能因此发生。

再灌注损伤是由心肌炎症和活性氧产生引起的，导致线粒体重构和能量产生减少，最终导致心衰的发生。再灌注损伤程度取决于缺血的持续时间和初始冠状动脉阻塞的严重程度。

3.心肌顿抑

心肌顿抑除了造成不可逆的心肌细胞损伤外，还可导致收缩功能障碍的恶化。顿抑心肌的特点是短暂的缺血后心功能抑制的区域，可在成功再灌注后逐渐恢复功能。

心肌顿抑的基本机制包括再灌注后氧化应激引起的心肌损伤、肌浆网功能障碍以及钙通量改变导致的钙超载。钙超载导致肌丝对钙的反应性降低，从而导致收缩性丧失。

心肌顿抑最初可见于溶栓治疗再灌注后，但在AMI后直接PCI治疗中也有观察到。

4.炎症

AMI期间发生心肌坏死，会引起强烈的炎症反应以清除坏死碎片。坏死过程中细胞内成分的释放通过先天免疫受体激活免疫反应，导致中性粒细胞和巨噬细胞的心肌浸润。最初的炎症阶段之后是导致心肌瘢痕形成的抗炎阶段。

失调的炎症反应和慢性细胞因子释放导致心肌细胞死亡，并损害剩余心肌细胞的收缩功能。慢性促炎状态可诱发不良重构， 并在AMI后引起进一步的心脏损伤。因此，在AMI患者中，C反应蛋白水平升高与预后较差和心衰风险较高相关。

5.神经激素激活和不良心脏重构

AMI后心肌细胞收缩力的丧失，心输出量的减少，引起左心室腔扩张，从而导致室壁应力增加和心脏收缩力受损。超声心动图显示左心室舒张末期容积相对增加至少20%已被确定为定义不良左室重构的临界值，而不良左室重构又与AMI后心衰和心衰再住院的风险较高相关。心输出量减少导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，以维持心输出量。RAAS和交感神经系统的持续激活导致成纤维细胞中蛋白质合成增加，最终导致心肌纤维化和不良左室重构。

6.原发性冠状动脉夹层（SCAD）

SCAD是AMI的重要病因，尤其是在年轻女性中。中膜内血肿的自发进展导致内膜与下层血管分离，进而导致急性血管闭塞。

SCAD可能受到多种因素的影响，包括性别、激素波动、潜在的动脉病变、环境压力因素和基因。临床表现与因动脉粥样硬化性心脏病而出现AMI的患者相似。此外，SCAD还可表现为STEMI、心源性休克（CS）、室性心律失常和心源性猝死。

心梗后心衰发病率与预后

心梗后心衰常见，在AMI患者中心衰发病率为14%-36%。根据心梗后心衰发生的时间顺序，确定了三个临床轨迹：①AMI住院时发生心衰；②AMI指数住院期间发生心衰；③指数住院出院后发生心衰。

GRACE（全球急性冠状动脉事件登记）的一项研究涉及1999-2001年因AMI入院的13707例患者，其中13%的患者在入院时出现心衰，另有5.6%的患者在指数住院期间出现心衰。Spencer等人研究表明，1994-2000年606500例AMI患者中，20.4%的患者在就诊时发生心衰，8.6%的患者在住院期间发生心衰。相反，在其指数住院期间发生心衰的患者比例似乎在下降。

无论何时发生心衰，心梗后心衰都有显著的死亡风险。GRACE登记结果显示，AMI合并心衰患者的死亡风险高于非心衰患者。Bahit等人报道，入院时或住院期间发生心衰与较高的30天死亡率相关。此外，根据OASIS-2试验结果，心梗后心衰患者的死亡风险高于无心衰患者。

心梗后心衰进展的危险因素

图2 心梗后心衰的危险因素

1.既往心梗病史

既往心梗病史是心梗后心衰发生的主要危险因素。Lewis等人的研究表明，既往心肌梗死病史是心梗后心衰发生的独立预测因素。在CARE试验中，既往心肌梗死病史被确定为心衰发生的一个强有力的预测因子。这可能与患者既往存在的不良重构导致收缩和舒张功能障碍有关。

2.年龄

心梗住院时年龄较大是心梗后心衰发生的主要危险因素。CVDNOR研究数据显示，75-85岁患者心梗后心衰的发生率是25-54岁患者的3倍。此外，每增加10岁与出院后发生心衰的风险增加约20%相关。

3.性别

多项研究表明，女性患者心梗后心衰的发生风险较高。女性发生心衰风险较高的原因可能是较高的年龄和合并症负担。此外，女性心肌梗死患者在治疗方面的性别差异可能是导致心梗后心衰发生风险较高的关键因素，包括未充分应用基于指南的心肌梗死治疗和血运重建。

4.心肌梗死位置

前壁心肌梗死和多支冠脉病变与较差的预后和心衰发生风险增加有关。在Santoro等人的一项研究中，前壁心肌梗死与心衰发生风险增加约20%相关，而多支冠脉病变与心梗后心衰的发生风险增加10%相关。前壁心肌梗死发生心衰的风险较高，可能是由于不可逆的缺血性损伤和明显的不良左室重构。

5.高血压

多项研究已经确定高血压是心梗后心衰的危险因素。Bahit等人的研究表明，有高血压病史的患者在出现AMI时发生心衰的风险更高。

高血压患者心肌梗死后发生心衰的额外风险可能归因于心肌梗死后微血管功能障碍、神经激素激活以及不良左室重构发生率升高。

6.糖尿病

糖尿病患者心梗后发生心衰的风险较非糖尿病患者大约高出30-40%。Lewis等人的研究表明，糖尿病与心梗后心衰的发生风险较高以及心衰导致的死亡率较高相关。

7.慢性肾脏病（CKD）

多项研究表明，CKD会使心梗后心衰的发生风险更高。CKD会导致动脉粥样硬化加速、多支冠脉病变负担加重和促炎状态。CKD患者也更容易出现容量超负荷、高血压和神经激素激活失衡。此外，研究表明，CKD患者对基于指南的心衰治疗的应用欠佳，且AMI患者血管重建不足，这可能是导致心梗后心衰发生风险较高的原因。

8.外周动脉疾病（PAD）

在多项研究中，PAD已被确定为心梗后心衰发生的危险因素。在SWEDEHEART登记研究中，PAD病史与较高的死亡率和心梗后心衰发生的高风险相关。此外，PAD患者合并症负担更高，并发多支冠脉病变和前壁心肌梗死的风险更高。

9.心房颤动（AF）

AMI后新发AF的发生率约为6%-20%，且发病率和死亡率较高。AF是心梗后心衰的危险因素，使心肌梗死后HF的发生风险增加约20%。在VALIANT试验纳入的患者中，新发AF被确定为AMI后发生心衰或心血管死亡的独立预测因素。此外，BHAT试验中，在AMI之前有AF史的患者在心梗后发生心衰的风险更高。

10.其他

多项研究表明，慢性肺部疾病史、当前吸烟、肥胖和血脂异常会增加心梗后心衰的发生风险。

此外，新发左束支传导阻滞和就诊时心率较高是心肌梗死后发生心衰的独立预测因素，而适度运动、及时血运重建以及采用基于指南的AMI治疗可降低心梗后心衰的发生风险。

参考文献

1.Akhtar KH, Khan MS, Baron SJ, et al. The spectrum of post-myocardial infarction care: From acute ischemia to heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2024 Jan-Feb;82:15-25. doi: 10.1016/j.pcad.2024.01.017. Epub 2024 Jan 17. PMID: 38242191.

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