干货：涉及“猝死”的人身意外保险案件，保险公司应否理赔？

司法实践中，涉及“猝死”或“呼吸心跳骤停”的死亡事故，大多伴随不同程度的外伤，被保险人的死亡系因意外伤害导致还是自身疾病引发，在没有尸检的情况下，存在一定的争议。受益人就该事故基于人身意外伤害保险合同主张给付身故保险金时，保险公司通常以不属于保险责任范围为由不予理赔，由此引发纠纷。

一、对“猝死”或“呼吸心跳骤停”死亡事故性质的认定

笔者认为，对于医疗机构明确认定死因为“猝死”或“呼吸心跳骤停”的死亡事故，且没有明显外伤的情况，一般应认定因被保险人自身疾病导致，不属于人身意外伤害保险的理赔范围，受益人主张被保险人的死亡系意外伤害导致的，应进一步举证。

因为，从“猝死”定义分析，人民卫生出版社出版的全国高等教育学校教材《法医学》第7版第六章明确，“猝死是指貌似健康者因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡”；猝死的特点表现为“死亡急骤”“死亡出乎意料”和“死于自然疾病”；引起猝死的常见疾病有“心血管系统疾病”“呼吸系统疾病”“中枢神经系统疾病”“消化系统疾病”和“生殖系统疾病”。类似地，“呼吸心跳骤停”也只是死亡的外在表现形式，在没有明显外在因素的作用下，呼吸心跳骤停的根本原因还是被保险人的自身疾病，故也应属于猝死范畴。

据此可知，对于“猝死”或“呼吸心跳骤停”的死亡事故，一般不属于意外伤害导致，因其不符合“外来的、突发的、非疾病的和非本意的”事件单独且直接导致的“意外伤害”的定义，不符合保险合同约定的给付保险金的条件，故不属于保险责任范围。

即使猝死存在诱因，但《法医学》记载，诱因对完全健康的人无危害或危害较小，诱因对患有潜在的严重疾病的人却能使患者处于应激状态而诱发疾病发作、恶化甚至猝死。《法医学》认定的诱因仅包括精神心理因素、气温骤变、体力活动和暴饮暴食。故，即使存在诱因而引发猝死，部分诱因也是被保险人的自身因素，只有极少的猝死案例，可能系外来诱因引发，但死亡的直接且根本原因还是自身疾病。

二、“无明显外力作用的”死亡事故涉诉原因分析

如前所述，被医疗机构明确认定为“猝死”或“呼吸心跳骤停”且无明显外伤的死亡事故，一般不属于人身意外险的保险责任范围。但是，有部分案件，虽无明显外力作用，但突然倒地一般会造成外伤，且死亡地点不在医疗机构，没有死亡医学证明书，尤其经济欠发达地区，在确认被保险人已死亡而无救治必要的情况下，通常不再送医抢救。被保险人的亲属对死亡原因往往也不持异议。

只是受益人在向保险公司申请保险金理赔时，根据理赔的需要，请求当地村民委员会或村镇卫生所（院）出具死亡证明，死亡原因一般根据被保险人亲属的口述记载为“不慎摔倒死亡”或“走路摔伤致死”等。实际上，村民委员会或村镇卫生所（院）出具上述死亡证明时并没有对被保险人死亡的真正原因进行过调查，实际上他们也不具备调查及客观判断的条件和能力。

这种“无明显外力作用的”死亡事故，被保险人亲属基于意外伤害保险合同向保险公司申请保险理赔时，由于缺乏客观的死因证明材料，且保险公司根据调查，初步认为被保险人可能死于自身疾病属于“猝死”情形的，往往拒赔处理，由此涉诉。诉讼中，法院在处理该类保险合同案件中，必然涉及对当事人举证责任的分配。

三、“无明显外力作用死亡”的保险案件举证责任分配

首先，保险受益人负有法定的及时通知义务。

根据《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。” 之规定，被保险人死亡事故发生后，投保人或受益人应及时通知保险公司，受益人未及时通知而直接土葬或火化处理后事导致被保险人死亡的性质和原因无法确定的，保险公司不承担给付保险金的责任。

其次，保险人对保险事故负有法定的及时查勘核定的义务。

根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外......”之规定，保险公司接到投保人或受益人的通知后，应及时查勘核定，向受益人明确是否属于保险责任范围，未及时查勘的，在受益人初步证明被保险人系意外伤害致死的情况下，保险公司将承担给付身故保险金的责任。

第三，保险人通过调查对死因存疑时，负有通知受益人需“尸体解剖”以查明死因的义务。

司法实践中，法院一般认为，在如何查明事故的性质和原因及被保险人的死亡是否属于保险责任范围等方面，保险公司作为专业机构在法律知识、查勘技术和调查能力等方面均优于受益人，保险公司对死因存疑时，应及时告知受益人需进行“尸体解剖”以查明死因，确定是否属于保险责任范围，否则将承担不利的后果。

第四，受益人负有配合尸检的义务。在保险公司向受益人明确需“尸体解剖”以查明死因进而判断是否属于保险责任范围的情况下，受益人应当予以配合，受益人明确表示拒绝的，应认定对死因不明的结果存在过错，承担相应的不利后果。

基于上述分析可知，被保险人亲属应当对及时通知保险公司和配合尸检查明死因的事实进行举证，保险公司应当对及时查勘和通知被保险人亲属需进行尸检的事实进行举证。举证不能的，应视为未履行相应义务，法院将根据现有的证据，认定是否属于保险责任事故，保险公司是否应当承担给付身故保险金的责任。

四、法院根据不同情况，作出相应判决的案例

（一）保险人未及时向家属释明应尸检以查明死因，判决保险人给付身故保险金。

江苏省南京市中级人民法院（2013）宁商终字第28号案认为，关于上诉人对陈某“猝死？”应否给付保险金的问题。

第一、庭审中，上诉人确认如陈某死亡原因系意外伤害所致，其应承担给付保险金的责任。本案中，陈某被发现死亡后，投保人宝庆公司及时报险已尽到通知义务，该通知义务是我国保险法规定受益人获得理赔的程序，也便于保险公司及时对保险事故性质、原因、损失程度及时掌握。作为专业机构的上诉人勘验现场后，如其认为陈某死亡原因属于非意外伤害所致的猝死，应向宝庆公司或者受益人作出合理释明，督促受益人陈某的家属为获得理赔而决定是否申请尸检，以排除猝死系非意外伤害，但上诉人未就此释明。

第二、尸体火化后，案涉受益人为主张保险金，在诉讼中已合理举证，同时也提供了陈某生前身体健康的证据。公安机关法医中心虽出具死亡证明的结论是“猝死？”，但该结论既未明确陈某猝死系非意外伤害所致，也未明确系疾病所致。现有证据不能确定陈某死亡的具体原因或排除系非意外伤害所致猝死，该责任系上诉人未及时释明所致。

据此，保险公司在履行保险合同过程中存在过错，且在最终不能排除陈某是否属于意外伤害死亡的情况下，应给付保险金。

（二）受益人不同意尸检，法院认定其存在过错，判决驳回诉请。

湖南省株洲市中级人民法院（2017）湘02民终142号案认为，本案的争议焦点为被保险人傅某是否因遭受意外伤害死亡。本案中，被保险人傅某死亡后，上诉人提供的居民死亡医学证明推断书、死亡记录、火化证明等资料，均不能确定被保险人傅某系意外伤害致死，某保险公司向上诉人发出告知书，告知死者家属必须做尸体检查确定死因，家属不同意做尸检造成死因不能确定的，由其承担相关后果，不负责赔偿死者的意外伤害死亡赔偿金。

在被保险人傅某尸体火化前，上诉人委托鉴定机构鉴定时仅进行尸表检查，不同意尸体解剖。鉴定意见书死因分析中有脑组织挫裂伤死亡可能、头部外伤与死亡有一定的诱发作用等表述，可见即便该鉴定意见书所述属实，也不能确定外伤系导致被保险人傅某死亡的直接且单独的原因。

该鉴定意见因与本案待证事实缺乏关联性，应当不予认定。由于死者家属不同意尸体解剖，被保险人傅某的死亡原因不能确定。上诉人主张被保险人傅某因意外伤害致死，缺乏事实依据，应当不予支持。一审判决认定双方对死因无法查明均存在过错，将举证责任按过错大小分配，判决支持部分保险金，系适用法律错误，应予纠正。故判决撤销湖南省株洲市天元区人民法院（2016）湘0211民初2296号民事判决，驳回受益人的诉讼请求。

（三）双方证据均不能形成证据优势，根据一般规则受益人因举证不能而败诉。

四川省眉山市中级人民法院（2017）川14民终1466号。法院认为，根据双方的诉辩主张，上诉人主张李某因摔倒导致脑出血而死亡；某保险公司主张李某系因疾病导致摔倒，摔倒只是结果，而非事发原因。故本案争议焦点为对上述分歧的认证。

从案涉证据来看，上诉人提交的意外伤害证明与出入院证明均系间接证据，虽然出入院证明有“摔倒后……”的记载，但该内容非系李某亲自陈述的情况下，结合出入院证明记载的其治病情况，一审法院就该间接证据不能证明上诉人证明目的的认定并无不当。故此，案涉无直接证据对上述分歧予以证实，间接证据不能形成证据优势的情况下，一审法院根据举证责任的相关规定，判令负有举证责任的受益人承担举证不能的败诉后果符合法律规定，故判决驳回上诉，维持一审不予支持受益人的诉讼请求的意见。

（四）是否属于承保事故难以确定的，可根据保险法司法解释三第二十五条的规定，按比例判决。

河南省许昌市中级人民法院（2016）豫10民终2781号案认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

结合本案上诉人与被上诉人的证据，双方均无直接证据证明自己的主张。根据相关法律规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。结合本案案情，原审法院酌定上诉人向被上诉人给付太平综合意外伤害保险身故保险金的50%，并无不当，本院予以维持。