老年心衰病人治疗上为何要做减法，还有哪些困境？重症医生讲清楚

“老龄化”这3个字现在频繁出现在我们的生活中，似乎我们的生活的方方面面都受到了老龄化的影响。对于我这个医生来说，老龄化带来的是各种压力。在张医生刚入职的时候，高龄老人的手术很少有人去触碰，如果成功完成一例，那就相当于放卫星了。但时至今日，手术室内的老人比比皆是，医疗风险大大地增加了。

这其中最主要的原因就是老年朋友心脏承受能力大大降低了。有一定医学知识的朋友都知道，“老龄化”是心衰发病率增加的主要原因之 一。65 岁以后，年龄每增加10岁，心衰的发病率男性增加 2 倍，女性朋友更为要命的，会增加3倍。

这样讲朋友们可能还没有切实的感受，下面咱们来看一组数据。咱们国家 2012 ～ 2015 年65 ～ 74岁及＞75 岁人群心衰患病率分别为2.1% 和3.2% ，过去15年中我国心衰总患病率增长了44%。

其实，除年龄因素外，一些常见的老年疾病，如高血压、糖尿病、慢性肺疾病、肾功能不全、心房颤动、肥胖等也是老年心衰发病的危险因素，其中高血压是导致老年心衰的最主要危险因素，尤其是老年女性。

急性心力衰竭一直都是是老年人最常见的住院原因之一。因急性心衰入院的老年患者平均年龄为 75 岁，其中 65 岁以上的病人会占到80%，80 岁以上病人会占到21% ～38%。更为要命的是，心衰是无法治愈的，因此，这些老人往往在一年之中，多次住院，很多人甚至住进了ICU。

朋友们都知道，ICU是中国医院消费的天花板，每天的治疗费用都很高。即使没有住进ICU，一年住院3次以上，也要花费很多金钱，这使得很多老人入不敷出。由此可见，对于这类疾病，必须给予足够的重视。

与年轻心衰病人相比，老年心衰主要体现在左心室充盈动力和冠状动脉血流储备能力会随年龄增长而下降，这是一个常识性的问题，大家都可以理解。年轻病人能耐受的轻至中度心脏负荷，在老年朋友中就可能引发急性心衰。

老年急性心衰的临床特征与非老年患者也有所不同，特别是75 岁以上心衰患者多为女性，且更多的是射血分数保留的心衰。 老年急性心衰早期最突出的表现是呼吸困难，可以占到70%以上，疲乏无力可以占到20% ～ 30% 。张医生的科室经常接诊这类病人，发病的时候，他们真的非常痛苦，特别是那种濒死感，非常可怕。

当然，也有部分老年朋友常以不典型表现为首发症状，例如嗜睡、意识模糊、定向障碍、胃肠道不适或食欲减退等。有些医生甚至会开玩笑说，肚脐眼以上，鼻子以下的不舒服，都需要心内科医生先看一眼，就是这个道理。对待这些老人，家人们就需要特别地注意，一旦发现老年人有不对劲的地方，赶快就医，不要因为自己的疏忽，导致灾难性的后果。

很多朋友看到这里就表示委屈，我也不是专业的医生，如何判断自己的父母是否发生了心衰呢？其实，这也是张医生坚持做科普的原因。因为，专业的医生不可能时刻守在您的身边，而这类疾病进展的往往非常迅速，稍有拖延，就可能发展到不可挽回的地步。人生只有一次，谁都不想留下遗憾，我们自己才是年迈父母的守护神。

下面张医生谈一谈自己在诊治这类老年朋友时面对的困境，老年急性心衰在诊断的时候，就需要当心，因为老年朋友往往存在多病共存、 多药合用及老年综合征等问题，这些问题对于疾病的诊断往往会增加不小的难度。

除此之外，化验单的解读也有一定的困难，NT－proBNP是诊断急性心衰的重要指标，但随着年龄的增长，这些指标的正常范围也会发生改变，同时，肾功能和房颤也会对其产生影响。这就使得在解读这项指标的时候，存在一个灰色区域，在这个范围内，您无法确定它是不是心衰，特别是 85 岁以上患病老人。这些因素都会给诊断带来不小的麻烦。

一项国外的研究表明，老年急性心衰的治疗更应该强调个体化，针对不同的病人，要采取不同的策略，这是非常考验医生的能力的，成功和失败之间往往只有一步之遥，差之毫厘，结局往往会大不相同。当然，这种疾病是无法完全治愈的，我们主要以控制症状和改善生活质量为主要目标。

在这其中，有一个细节很容易被忽视，就是随着年龄的增长，老年朋友的心血管弹性会逐渐降低，因此，对硝酸酯类药物的敏感性会明显增加，易出现血压大幅度降低，甚至低血压。 特别是最近的两项大型研究都对老年病人患者常规使用硝酸酯类药物提出了挑战，研究均未能改善患病老人的长期结局或 30 天的出院生存率。

因此，老年急性心衰病人应用硝酸酯类药或许应只限于血压增高的情况，并需要严密的临床监测。那么硝酸酯类药物都有哪些呢？大名鼎鼎的硝酸甘油和硝酸异山梨脂。很多老人都把这类药物当作救命药，现在才知道，这类药不是所有人都可以使用的。使用之前需要关注自己的血压，担心事与愿违。

同时，很多老人怕花钱，出现身体不舒服往往不愿意去医院，而是找个小诊所随便打点针。对于心衰的病人来说，这也是非常危险的行为。老年病人血管中的容量更容易发生偏移，输液过多或过快，都会加重病情，甚至可能危及到他们的生命，反而需要花更多的钱去拯救生命。

正规医院的费用虽然高一些，但治疗方案肯定是最正规、最先进、也是最适合病人的，性价比上来说，一定会远远大于非正规的医疗机构。此外，咱多说一句，很多专业的医生会建议做一项尿钠测定，对于急性心衰的老年病人来说，是一项非常重要的检查，因为它可以为调整利尿剂提供很大的帮助。

老年病人心衰几乎没有单独存在，往往多种疾病共存，而且多药合用，在这里咱们稍微普及一下多药合用的定义，它是指每天使用的各种药物≥5种，这类病人容易产生跌倒、失能和住院等严重不良结局。

正因如此，张医生想提醒朋友们:

1. 一些药物可使心衰恶化，比如非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓等，对于这些药物的使用，一定要慎重;
2. 长时间使用已不再有指征的药物如抗生素，很多老年人喜欢有事没事吃点抗生素，认为可以有病治病，没病防身，这不但没有任何好处，反而有害;
3. 很多老人还会使用一些非必要的药物和一些中草药，表面上看是一种锦上添花的治疗策略，殊不知，这很可能是画蛇添足，不但没有好处，反而会产生副作用。

正因如此，我们要学会做减法，精简处方和用药，这是可以改善老年患病朋友的生活质量，同时减少临床照护的可能性，张医生在治疗急性心衰病人时，也会全面审视、评价病人的全部治疗药物，而且会早早的停用有潜在危险的或非必需的药物，这对于部分老人诊断有很大的好处。

朋友们需要知道的是，衰弱是老年病人常见的一种综合征，它是一种疾病，而不是人生的宿命，是可防可治的，而且，预防的意义远大于治疗。这类疾病发生率会随着年龄的增加而增加。

最近的一项 Meta 分析显示，在老年心衰病人中，衰弱的患病率为 45% 。衰弱会明显增加 心衰老人的死亡风险，所以需要在专业康复医生的指导下进行心脏康复训练，包括运动锻炼、营养干预、多学科合作的医护模式、减少医疗伤害等。特别需要注意的是，高龄老年急性心衰病人行有创性诊疗措施，需充分评估它的获益与风险，谨慎使用。

最后，和朋友们聊一下这类朋友的预后，老年急性心力衰竭病人的死亡风险约为8%～10% ，30天再住院风险更是高达15%～30%，均高于非老年病人，85 岁以上的病人1年内全因死亡风险是＜65 岁病人的 3.5 倍，是 74 ～ 85 岁病人的 2 倍。

还有一点，除增龄本身就是急性心衰病人死亡危险增加的一个变量外，病人的心率、高血压、心脏功能、心功能分级、贫血、 肾功能不全、高水平 BNP、使用正性肌力药以及住 ICU 时长也是重要的预测住院病死率的独立危险因素。

今天的内容就先聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿医学知识，我是张医生，下次再见。

参考文献

［1］ Teixeira A，Arrigo M，Tolppanen H，et al． Management of acute heart failure in elderly patients［J］． Archives of Cardiovascular Disease，2016， 109( 6 /7) : 422－430．