医保付费改革不应损害“复杂病人”权益

“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”、“病人主诉只是普通疾病，一查下来发现有多种合并症，这就尴尬了！”近来多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制，但接踵而至出现新情况：部分医疗机构不愿收“复杂病人”了。“‘复杂病人’需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。（4月28日上观新闻）

DRG付费在美国、德国等有四十年实践经验，被普遍认为是控制医疗费用过度开支有效方法，而今这种支付方式遍及全球，已成为许多国家医保最主要支付手段。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，将DRG付费引为医保试点支付方式，旨在有效引导、控制医保合理开支。

世界上没有完美的医保支付方式，每种方式都各有利弊，DRG付费也不例外。复旦大学医院管理所高解春教授直言，DRG付费像“多种价格的多种套餐”，这种“套餐式”总额预算会导致质量问题，个人满意度受影响，医院也可能挑选病人。也就是说，为防止付费超支，一些医院有不愿收治“复杂病人”动因。

“复杂病人”指患者主诉只是普通疾病，但经医院检查发现合并多种病症。实行DRG付费后，普通疾病与“复杂病人”对应的医保支付费用有明显差异，如果治疗下来，医院需自行承担超额费用，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。这种情况下，“复杂病人”或被按普通疾病治疗或被拒收。

相较于普通疾病患者，“复杂病人”显然更需要得到及时有效治疗。但是，在DRG付费条件下，由于治疗“复杂病人”面临需承担超额费用风险，医院可能人为推诿，导致“复杂病人”无法第一时间获得应有治疗，其病情难免被延误。这不仅有悖医保支付公平性原则，有违医院“生命至上、救死扶伤”宗旨以及医者仁心天职，也显然不符合医保付费改革的初衷。

值得注意的是，上述业内人士有关言论表明，推行DRG付费还可能导致“医生做了苦活还要倒贴”等不合理情况。这样，“复杂病人”和医生均成为这种医保付费改革成本潜在“买单者”。如不改进相关举措，不免导致“负向循环”，持续放大医保付费改革负面效应，有损医保制度社会信誉。医保付费改革涉及数亿参保群众的切身利益，务必慎之又慎。

有鉴于此，医保主管机构和各级医院在实行DRG付费后，应在借鉴他山之石基础上，及时总结推进过程中出现的新情况、新问题，因地制宜、主动作为，完善改革举措，最大程度均衡医保基金、患者、医院、医生多方利益，特别是不应损害“复杂病人”的权益。