肺炎支原体感染，你不可忽略的小细节

作者 | 黄子琪

单位 | 广西河池市宜州区妇幼保健院

前 言

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)是引起儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，是儿童原发性非典型肺炎的主要病原体。群体中多数Mp感染者表现为轻微的呼吸系统疾病，包括咽炎和气管支气管炎，感染通常是自限性的，部分幼儿感染者会发展为肺炎。

支原体肺炎表现为发热、咽喉不适、头痛和持续咳嗽(通常为干咳)等。本地区自2023年7月以来儿童呼吸道支原体感染呈高发趋势，该病通过飞沫传播，潜伏期为2 - 4周。收治的支原体感染患儿中部分表现为混合感染，病情多样化使诊疗增加了难度。

图1 肺炎支原体(Mp)感染途径

案例经过

患儿，女，11月龄，咳嗽近10日，初为单声咳，后逐渐加重为连续咳嗽，偶有痰，咳不出；近三天来咳嗽剧烈伴呕吐，发热，热峰39.2℃。曾服用“头孢、小儿氨酚黄那敏、布洛芬”，但发热、咳嗽未见明显好转，门诊拟“喘息性支气管肺炎”收住入院。

入院时体格检查：入院体温38.6℃，HR122次/分，R50次/分，WT10.0Kg。神志尚清，全身皮肤黏膜无苍白、黄染，无皮下出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，咽充血，无口周紫绀。胸廓对称，呼吸急促，吸气时可见胸骨上凹，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。头面、躯干、心脏、腹部、神经系统等无殊。

案例分析

根据患儿7月10日入院首次血液分析结果，白细胞值23.41×109/L，中性粒细胞计数值8.95×109/L，淋巴细胞、单核细胞无法分类计数。仪器报警，提示：白细胞散点图异常、异形淋巴细胞？/原始细胞？

为避免混匀不充分造成计数偏差，将抗凝血连续混匀约2分钟后重新测定，血细胞计数基本与前一次相同，仍然出现淋巴细胞无法分类的情况。只能进行手工推片镜检进行白细胞分类计数，直观的细胞形态检查是对仪器分类计数不充分时的补充。

将处理好的血涂片先用低倍镜观察，选择细胞分布均匀、形态完好的地方，再转用高倍镜进行分类计数200个有核细胞并计算各类有核细胞所占比例。

血涂片观察并手工计数有核细胞占比约为：正常形态淋巴细胞占比19%，异形淋巴细胞占比19.5%，单核占比2.6%，中性粒细胞占比58.6%，嗜酸0.1%，嗜碱0.2%；而仪器分类的中性粒细胞占比只有38.2％。

仪器分析显示白细胞总数升高，但中性粒细胞所占比例却是下降的，那么升高的部分应该主要是单个核细胞，并且这部分单个核细胞仪器无法分类计数。显然这其中一定出现了问题。手工分类计数与血细胞分析仪计数的差距怎么会有如此之大呢？问题出在了哪里？

患儿11月龄，根据化验单提示，有可能是手工计数淋巴细胞存在误判，为排除其他因素影响，决定再次涂片分类计数白细胞。

图2 患儿血常规化验单

图3 血细胞分析散点图

下部分图为患儿血涂片镜检所见：

下图为患儿影像学报告：

重新涂片并回顾原来的计数过程中我们除了可见到一些异型淋巴细胞之外还可看到部分退化细胞，这些退化细胞形似篮细胞，或许在推片过程中此类细胞发生破碎，人工计数时并未把此类细胞计算在内，而仪器计数时这部分细胞形态可能是完整的，因此把这类细胞计算在内的，导致手工分类与仪器分类不相符。

将退化细胞暂且记入异形淋巴细胞重新分类计数结果为：正常形态淋巴细胞占比20%，异形淋巴细胞占比30%，单核占比2%，中性粒细胞占比39.7%、嗜酸0.1%，嗜碱0.2%。重新计数的结果与仪器分类相近。

篮细胞，退化的淋巴细胞，细胞破裂散开，胞体大小不一，推片时细胞易破碎。细胞可被拉扯成扫帚状，形如篮[1]，在淋巴细胞白血病患者血象中明显增加。患者的血常规参数白细胞如此高令我们担忧。遂与临床联系，汇报患儿检查结果。

临床诊断与治疗：

入院后予心电监护、持续吸氧治疗，抗菌、化痰雾化吸入减轻气道高反应、调节肠道菌群对症治疗。检查C反应蛋白86 mg/L，肺炎支原体IgG 30.045 AU/mL，肺炎支原体IgM1.756 S/CO值，呼吸道合胞病毒 阳性，胸片：支气管肺炎。显示患儿为支原体感染合并呼吸道合胞病毒感染，患儿除了呼吸道症状外还出现肺外症状（胃肠功能紊乱等）。

临床将该患儿诊断为重症肺炎、支原体肺炎合并合胞病毒感染，予对症治疗数天后出现好转。患儿初入院的两次血常规检验均被仪器识别为“存在异形淋巴细胞？建议手工复查”，对症治疗出现好转后，白细胞有所下降，仪器不再提示“存在异形淋巴细胞”。自7月份以来我院接诊的部分患儿中出现数例血常规检测仪器提示：异形淋巴细胞？持续关注这部分患儿发现与患支原体感染相关，这部分患儿支原体抗体定量检测多显示其为感染阳性患者。

支原体肺炎的发病机制：

肺炎支原体(Mp)长1‐2 μm，宽0.1‐0.2 μm，典型的Mp菌落在琼脂平板上呈“油煎蛋”状，直径很少超过100 μm，肉眼不易观察。Mp缺乏细胞壁，这使其对β -内酰胺类药物具有抗性[2]。MP有一个附着尖端，在表面黏附分子P1蛋白的介导下，Mp附着在支气管上皮细胞上（如图1）。

Mp的几种毒力包括(i)脂蛋白/脂肽、CARDS毒素，以及溶血素、过氧化氢和超氧自由基等。Mp有强效炎症特性的脂蛋白/脂肽，这些特征通过Toll样受体TLR1, TLR2和TLR6被宿主免疫系统(如支气管上皮细胞和肺泡巨噬细胞)识别[3]。

由于MP感染与其他感染一样，受宿主免疫系统控制，且多数MP感染患者疾病呈自限性。但另一部分肺炎支原体感染患者发生支原体肺炎，其急性肺损伤可能与患者的免疫应答有关。

来自支原体的脂蛋白（如巨噬细胞激活脂肽2）通过TLRs诱导巨噬细胞产生细胞因子和趋化因子，细胞因子招募免疫细胞，包括T细胞，导致细胞因子的进一步产生，并参与MP感染的炎症反应[4]。

各种细胞因子，包括白细胞介素(IL)-2、IL-8和IL-18、其他活性物质;免疫细胞，包括抗原呈递细胞和T细胞，参与对MP的免疫反应。感染早期，非特异性T细胞和非特异性抗体参与反应的过程中，过度激活的免疫细胞(主要是T细胞)产生炎症细胞因子和抗炎症细胞因子，导致进一步肺细胞损伤相关的细胞因子失衡。当特异性T细胞和特异性抗体出现后，有效地控制致病物质，组织损伤逐渐停止[5]。

典型的Mp菌落[2]

案例总结

Mp肺炎的临床表现是多种多样的，其特点是发病时有发热、喉咙痛、鼻不适、头痛和咳嗽。持续咳嗽是Mp感染的临床标志。其他呼吸道症状，如咽炎、中耳炎、支气管炎、鼻窦炎，细支气管炎也可观察到。体温通常在38℃至39.5℃之间。

影像学表现也呈多样，间质性和支气管肺型常见，实变影、磨玻璃影和支气管血管束增厚伴支气管血管周围或小叶中心结节是Mp肺炎的显著特征。在与肺炎链球菌肺炎的鉴别中，小叶中心结节的存在提示Mp肺炎。

未经治疗的患者的临床病程各不相同，但大多数症状在2至4周内消失。值得一提的是，大环内酯类耐药(MR)的支原体肺炎（MR - Mp）患者的发热症状持续时间显著超过大环内酯类敏感的支原体肺炎患者。如果Mp感染患者在大环内酯类药物治疗开始后仍持续发热48小时或更长时间，应警惕大环内酯类耐药(MR)的支原体肺炎可能性[6]。

肺炎支原体易与其他致病菌或病毒合并感染，发生合并感染后容易造成重症肺炎。

有研究者进行过患肺炎支原体人群合并其他病原微生物感染的调查研究，显示肺炎支原体肺炎混合感染发生率较高（50.2%）。最常见的混合感染病原体是肺炎衣原体，其次是病毒和细菌。病毒中以呼吸道合胞病毒最常见，其次为腺病毒、副流感病毒和B型流感病毒。肺炎支原体混合病毒感染在幼儿中更常见，患儿往往会出现较为严重的肺炎症状，且有病例显示合并病毒感染出现淋巴细胞增高的情况。

支原体能感染人体很多部位，感染后有一定几率会出现肺外症状，使患者病情加重，诊疗时需要引起注意。Mp感染引起发热和咳嗽外，还可引起各种肺外并发症，如神经、心血管、皮肤、消化道、血液和肌肉骨骼等表现。儿童天门冬氨酸氨基转移酶升高，提示肌肉骨骼受累导致的轻度横纹肌溶解；其他疾病，如细胞因子风暴、多形性红斑皮肤症状；另外，自身免疫性溶血性贫血也是常见的间接肺外受累并发症状。

MP肺炎的免疫发病机制被认为是宿主对MP感染损伤的超免疫反应，包括细胞因子过量产生和免疫细胞（T细胞）激活。肺炎的严重程度与就诊时的淋巴细胞计数相关[7]。

参考文献

[1]夏薇，陈婷梅，等.临床血液学检验技术。人民卫生出版社2014,8（1）：82

[2] Takeshi Saraya 1 Affiliations expandPMID: 29264006 PMCID: PMC5689399 DOI: 10.1002/jgf2.15 Mycoplasma pneumoniae infection: Basics

[3] Saraya T, Kurai D, Nakagaki K, et al. Novel aspects on the pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia and therapeutic implications. Front Microbiol. 2014;5:410.

[4] Kumar H, Kawai T, Akira S. Pathogen recognition by the innate immune system. Int Rev Immunol. 2011;30:16–34.

[5] Lee KY, Rhim JW, Kang JH. Hyperactive immune cells (T cells) may be responsible for acute lung injury in influenza virus infections: a need for early immune-modulators for severe cases. Med Hypotheses. 2017;76:64–69.

[6] Izumikawa K, Izumikawa K, Takazono T, et al. Clinical features, risk factors and treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia: a review of the Japanese literature. J Infect Chemother. 2014;20:181–5.

[7] Youn YS, Lee KY, Hwang JY, Rhim JW, Kang JH, Lee JS, et al. Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia. BMC Pediatr. 2010;10:48.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼