王建安教授：主动脉瓣疾病诊疗领域的机遇与挑战

近日，由浙江大学医学院附属第二医院、结构性心脏大会CSI主办的CHINA VALVE (HANGZHOU) 2024以线上+线下相结合的方式在杭州隆重召开。在主旨研究论坛上，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授带来了题为“主动脉瓣疾病诊疗领域的机遇与挑战”的讲座，从主动脉瓣疾病介入治疗的上游管理，介入治疗本身和介入治疗的下游管理三部分全面分享了主动脉瓣疾病诊疗的经验。

中心图

主动脉瓣疾病介入治疗的上游管理

01

流行病学

（1）主动脉瓣疾病的发病率和死亡率

Coffey, S等人发表在Nat Rev Cardiol上的一项研究结果显示，在全球范围内风湿性心脏病主要发生于年轻人群，钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）主要发生于老年人群。随着诊治水平的提升，风湿性心脏病的死亡率整体呈上升趋势，但非风湿性CAVD和非风湿性退行性二尖瓣疾病的死亡率仍在增高。整体来看，风湿性心脏病、非风湿性CAVD和非风湿性退行性二尖瓣疾病的患病率均呈上升趋势。

图1 主动脉瓣疾病流行病学

目前来看，主动脉瓣疾病仍属于老年病，尤其在发达国家或发达地区，主动脉瓣狭窄（AS）的发病率随着人口老龄化程度的增加而升高。

图2 瓣膜病发病率

（2）主动脉瓣疾病的发病率和死亡率的地区差异

不同地区主动脉瓣疾病发病率差异较大。风湿性心脏病主要发生于大洋洲（年龄标准化死亡率最高），其次是非洲和亚洲。CAVD在澳大利亚、欧洲和北美地区发病率最高。

图3 主动脉瓣疾病的发病率和死亡率的地区差异

（3）中国基于医院的主动脉瓣疾病报告

复旦大学附属中山医院的一项研究在2011-2015年到医院就诊的325910例患者中，筛查出3673例（1.1%）二叶式主动脉瓣（BAV）患者，年轻患者患病率较高。浙江大学附属第二医院在2010-2015年到医院就诊的139496例患者中筛查出392例严重AS患者，其中40例为BAV，年轻患者比例仍然较高。

图4 浙江大学附属第二医院（左）和复旦大学附属中山医院（右）筛查结果

02

发病机制

（1）CAVD的发病机制

CAVD的发病机制涉及多个方面，包括病变的形成因素（年龄、性别和高血压等）和钙化进展因素（包括氧化应激和一氧化氮合酶[NOS]解偶联等）。

图5 CAVD的发病机制

（2）发病机制与药物创新

Han D等人发表在Circulation上的一项研究显示，一种新型piRNA有助于阻断主动脉瓣钙化，为piRNA指导的CAVD诊疗提供了新的见解。

（3）ADAMTS16缺陷导致BAV形成

十年前，我院首次报道了一例由ADAMTS16 p.H357Q变异导致的BAV患者。通过研究发现了一种新的引起BAV的ADAMTS16 p.H357Q变体。提示ADAMTS16缺陷可导致BAV形成。

（4）CAVD发病新机制

目前也在探索作用于其他发病机制的治疗靶点，包括靶向HuR的MS-444和靶向PTP1B的MSI-1436，以期阻断瓣膜的退化和钙化。

03

早期诊断

可通过人工智能辅助主动脉瓣疾病的筛查和诊断，包括通过普通心电图的深度学习进行人群筛查、耳塞检测AS杂音和单导联心电图对显著AS的检测。

图6 人工智能辅助主动脉瓣疾病的筛查和诊断

主动脉瓣疾病的介入治疗

01

预防性干预

（1）AS的预防性主动脉瓣置换术（AVR）治疗

有症状、无症状但狭窄速度较快或射血分数低于50%是进行介入治疗的标志，但对于无症状的严重AS患者和“有风险”的中度AS患者，是否需要进行介入治疗目前尚未明确，

（2）什么时候应该进行瓣膜介入治疗

一项全国性多中心队列研究显示，与一般人群相比，中度AS与不良预后相关。左室射血分数（LVEF）降低与中度AS患者的不良预后强相关。

图7 队列研究结果

02

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适应证扩大

（1）TAVR适应证扩大——BAV

➤与西方人群相比，中国TAVR患者中BAV的患病率较高，BAV患者中0型比例较高。

➤大多数RCT研究排除了BAV患者。

➤队列研究结果显示，接受TAVR治疗的BAV患者的中长期预后良好，全因死亡风险降低。

图8 接受TAVR治疗的BAV患者预后

➤TAILOR-TAVR研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，旨在探索采用缩小尺寸策略与标准尺寸策略治疗BAV（0型）。目前该试验仍处于入组阶段，期待研究结果为BAV的介入治疗提供更多临床证据。

（2）TAVR适应证扩大——重度单纯主动脉瓣反流（AR）

王建安教授表示，使用普通瓣膜最大的问题在于瓣膜下滑，若患者流出道狭长可能阻止瓣膜下滑，否则没有钙化的瓣叶很难卡住瓣环。

（3）TAVR适应证扩大——年轻患者

对于低风险和年轻患者，AVR决策应基于不同的长期优先事项，是否进行TAVR需要基于多学科团队的讨论。整体来看，年轻人群接受TAVR的比例逐年增高，2021年<65岁人群接受TAVR的比例为47.5%。

图9 不同年龄段患者接受TAVR治疗比例

王建安教授表示，年轻患者进行TAVR治疗时，还需要确保冠脉不堵塞。如果冠脉堵塞，则后期进行介入治疗的难度将显著增加。

03

减少并发症

（1）卒中和脑保护

➤卒中与较高的发病率和死亡率相关。

➤脑保护装置的预后仍存在争议，临床试验中脑保护系统SENTINEL CEPD可减少卒中风险。

➤Fan JQ等人发表在JACC上的队列研究结果显示，BAV患者TAVR术后早期脑损伤更严重，病灶数量更多，病灶体积更大。提示BAV患者可能需要更多的脑保护。

➤TAVR队列研究显示，TAVR术后中远期认知功能总体呈上升趋势（P=0.203），术后脑损伤患者认知功能下降（P=0.023），术后无脑损伤人群的认知功能呈上升趋势（P=0.330）。

图10 TAVR术后中远期认知功能

（2）传导障碍

Ochiai T等人发表在J Am Coll Cardiol Intv上的研究结果显示，经导管心脏瓣膜（THV）高位植入联合瓣尖点重叠技术可降低TAVR术后传导障碍。

（3）血管并发症

既往TAVR通路闭合多采用双闭合装置，但仍有很多患者发生股动脉狭窄。SINGLE-CLOSURE研究比较单闭合装置与双闭合装置在TAVR通路闭合中的应用，目前已在中国19家中心入组。

04

新疗法

（1）CAVD的新疗法

王建安教授表示，目前其团队正在探索通过冲击波瓣膜治疗系统TaurusWave治疗CAVD，但目前疗效尚不理想。此外，也有研究探索通过非侵入性超声治疗器械Cardiawave减轻AS。

（2）AR的新疗法

AR的治疗可借助外科主动脉瓣修复的经验设计器械。

图11 AR的新疗法

主动脉瓣疾病介入治疗的下游管理

01

抗凝治疗

TAVR后需要平衡出血和血栓形成的风险。对于没有抗凝指征的患者，进行抗血小板治疗即可；对于有抗凝指征的患者，以抗凝治疗为主；对于既有抗凝指征又有抗血小板指征的患者，未来仍有很多研究值得探索。

图12 抗凝治疗策略

02

生物瓣膜耐久性

随着进行TAVR的年轻患者越来越多，瓣膜留置时间越来越长，增加瓣膜的耐久性至关重要。我们团队正在探索将双网络水凝胶装甲去细胞猪心包作为持久的生物人工心脏瓣膜，以期增加抗栓和抗钙化的能力。复旦大学附属中山医院葛均波院士也在探索新合成材料瓣膜，期待可以获得更佳的疗效。

小 结

➤主动脉瓣疾病对全球健康造成了重大挑战，给医疗系统带来了沉重负担。

➤主动脉瓣疾病的管理包括主动脉瓣疾病介入治疗的上游管理，介入治疗本身和介入治疗的下游管理。

➤了解主动脉瓣疾病的发病机制对于提高主动脉瓣疾病的预防和治疗策略至关重要。

➤未来需要进一步优化TAVR的结果，扩大TAVR的适应证。

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